新生儿换血治疗.ppt

新生儿换血疗法 海口市人民医院儿科王清 1 病历简介 患儿 男 1天 因 皮肤黄染半天 于6月25日12 49入院 患儿系G2P1 孕38周 因胎位不正于6月24日10 46我院妇产科剖宫产出生 羊水清 脐带 胎盘正常 Apgar评分均10分 于半天前发现皮肤黄染 并呈进行性加重 大便墨绿色 小便正常 入院查体 神志清楚 足月儿貌 皮肤粘膜重度黄染 皮测胆红素检查示18 4mg dl 巩膜明显黄染 心肺腹查体未见异常 四肢屈曲位 肌张力正常 原始反射均引出 2 辅助检查 血型 B型RH阳性 其母血型为O型Rh阳性 血红蛋白 128 00 g L 总胆红素 19 6mg dL 间接胆红素为主 Bili14 9mg dL 血气机 肝肾功能 心肌酶 血气分析无明显异常 入院初步诊断 新生儿ABO溶血性黄疸 3 病历简介 治疗经过 入院后立即给予蓝光 SB 补液 白蛋白等处理 治疗8小时后复查血气Bili13 3mg dL 考虑治疗效果欠佳 建议换血治疗 家属签字拒绝 溶血试验 放散试验弱阳性 G6PD正常 立即给予输入免疫球蛋白等处理 26日下午复查总胆红素13 3mg dL 明显减低 一般情况好 继续蓝光治疗 27 30日黄疸最高反弹至12 5mg dL 均予以蓝光后可消退 4 7月1日下午出现皮肤黄染加重 予蓝光 出现嗜睡 复查总胆红素22 5mg dL 给予白蛋白 补液处理 建议换血 家属仍拒绝 复查溶血试验 放散试验阳性 光疗约8小时后复查23 3mg dL 再次谈话后家属同意换血 故于2日01 35给予全自动换血治疗 过程顺利 换血后胆红素降至18mg dL 持续蓝光 黄疸无明显反弹 5 概述 换血是治疗高胆红素血症最迅速的方法 主要用于重症母婴血型不合的溶血病 溶血病换血可及时换出抗体和致敏红细胞 减轻溶血 和降低血清胆红素浓度 防止胆红素脑病 同时纠正贫血 防止心力衰竭 换血偶有心脏停搏等危险 并有继发感染可能 所以必须严格掌握指征 除上述情况外 换血还用于G6PD缺乏 败血症或其他原因所导致的严重高胆红素血症 6 指征 1 产前诊断基本明确而新生儿出生时脐带血血红蛋白低于120g L 伴水肿 肝大 心力衰竭者 2 血清胆红素超过指南中的换血指标 且主要是未结合胆红素者 3 凡有早期胆红素脑病症状者 不论血清胆红素浓度高低都应考虑换血 因为胆红素脑病的发生与否 除与血清胆红素量有关外尚有其它因素参与 4 早产儿及前一胎有死胎 全身水肿 严重贫血等病史者 此胎往往也严重 应酌情降低换血标准 5 生后已一周以上 体重较大 情况良好 无核黄疸症状者 即使血清胆红素427 5 mol L 25mg dl 而其中直接胆红素占85 5 mol L 5mg dl 以上 也可先用其它方法治疗 7 血液选择 Rh血型不合时 采用Rh血型与母同型 ABO血型与新生儿同型或O型血 ABO血型不合时 最好采用AB型血浆和O型红细胞混合后换血 也可选用O型 抗A及抗B效价 1 32 或与子同型血液换血 血液首选新鲜血 3天内 8 换血前准备 1 手术应在严格消毒的房间进行 远红外辐射床 心电监护仪 抢救设备等 2 参与换血人员应为3 5名 包括手术者 助手 记录者 手术护士 巡回护士等 3 药物准备 500ml生理盐水 1u ml肝素生理盐水溶液 10 葡萄糖酸钙注射液 10ml生理盐水 鱼精蛋白及急救 复苏用品等 4 计算换血量 通常为新生儿血容量2倍 一般为150 180ml kg左右 5 外周动静脉同步换血 选择外周静脉 腋静脉 股静脉 大隐静脉 及动脉 桡动脉 颞浅动脉 6 器械准备 Y型套管针 输液器 输血器等 7 换血知情同意书 家长签字 换血记录单 专人记录换血过程 并入病历存档 9 患儿准备 1 患儿应放置在远红外保暖床上 2 换血前停喂奶1次 并留置胃管抽出胃内容物 以防呕吐 3 苯巴比妥钠适度镇静 4 取仰卧位 手脚适度固定 5 术前安置心电监护 血氧饱和度监测 血压监测 6 开通3条换血通路 动脉通路1条 静脉通路2条 其中1条通路泵血用 另一条通路泵入常规液体 7 换血前双面蓝光照射 静脉输入白蛋白 换血前1小时 及碱性液体 可增加胆红素的换出 10 外周动静脉同步换血装置示意简图 11 12 13 换血步骤 1 换血前先抽血送检血常规 胆红素 血糖 电解质 血气分析 出凝血五项 2 血液预温 一般在室温下预温 或采用水浴 水温不超过37 3 开始动静脉同步换血 总换血时间1 5 3小时 初始速度为100ml h 每15分钟增加50ml h 直至增加至250ml h 肝素输入速度为30ml h 抽血速度与泵入血速度相等 4 每换100ml血液给予10 葡萄糖酸钙1ml 稀释后缓慢注入 5 换血到一半时抽血复查血气分析 电解质 血糖 及时纠正酸中毒 电解质紊乱等 6 换血结束时抽血送检血培养 血常规 血气分析 生化 出凝血五项等 7 最后输入红细胞10ml kg 以纠正贫血 及补充留取标本的血量 8 换血过程中严密监测生命体征 T P BP SPO2 R 出入血量等 并适时记录 10 15分钟记录一次 14 换血后处理 1 继续光疗 密切观察患儿黄疸程度 神经系统 症状及生命体征等变化 换血后第2 4 6小时以及每间隔6小时持续监测血清胆红素水平 在换血后2 4小时可发生胆红素反弹现象 当再次升高或超过第一次换血前浓度 可按换血指征再次换血 2 可用抗生素预防感染 止血药物防止出血 3 监测血常规 电解质 血气分析 血糖等 4 换血后需禁食 情况良好者 试喂糖水无呕吐后可根据情况开奶 15 换血危险性和并发症 1 使用陈旧血时 血清钾含量高 高血钾可引起心室纤维性颤动 心脏停博 2 换血同时应减慢静脉补液速度 可能导致输液量过多导致心力衰竭 3 换血过程中切忌有空