意识障碍大脑解剖及病损的定位诊断.ppt

1 大脑解剖及病损的定位诊断 2 3 端脑又称大脑 由两侧大脑半球借胼胝体连接而成 4 两个面 背外侧面 内侧面 5 三个大脑沟 外侧沟 中央沟 顶枕沟 6 五个大脑叶 额叶 颞叶 枕叶 顶叶 岛叶 脑岛 7 脑回和脑沟 侧面观 8 岛叶 脑岛 9 大脑皮质的机能定位及病变的临床表现 10 1 第 躯体运动区位置 中央前回和中央旁小叶前部 4 6区 一 额叶 frontallobe 11 上下颠倒 头部仍为正 左右交叉支配 但一些与联合运动有关的肌则受两侧运动区的支配 如眼球外肌 咽喉肌 咀嚼肌 躯干肌等 投影区的大小与各部形体大小无关 而取决功能的重要性和复杂程度 特点 12 2 运动性语言中枢 说话中枢 Broca氏区 位置 额下回后1 3处 额下回后部 44区 损伤 与发育有关的肌肉虽未瘫痪 但却丧失了说话能力 称之为运动性失语症 13 3 书写中枢 位置 优势半球的额中回后部损伤 书写不能 14 4 皮质侧视中枢 额中回后部 双眼同向侧视运动 5 运动前区 锥体外系的皮质中枢 15 病变时主要引起随意运动 言语及精神活动方面的障碍 一 额叶 frontallobe 1 额叶前部病变 以精神障碍为主 表现为记忆力和注意力减退 表情淡漠 反应迟钝 缺乏始动性和内省力 思维和综合能力下降 故表现为痴呆和人格改变 可有欣快或易激怒 还可有对侧肢体的共济失调 2 额中回后部病变 两眼同向偏斜 失写 3 额上回病变 可产生对侧上肢强握与摸索反射 16 4 中央前回病变 刺激性病灶 产生对侧上肢 下肢 面部的抽搐Jackson癫痫 破坏性病灶上部受损产生下肢瘫痪 下部受损产生面 舌或上肢的瘫痪 5 旁中央小叶受损 因影响双侧下肢运动区 产生痉挛性截瘫 尿潴留和感觉障碍 6 一侧额叶底部占位性病变 FosterKennedy综合征 又称颅前凹或嗅沟综合征 7 优势侧半球额下回后部受损 运动性失语 17 二 顶叶 parietallobe 位置 中央后回和中央旁小叶后部 3 1 2区 1 第 躯体感觉区 18 特点 上 下颠倒 头仍正 左 右交叉支配 投影区的大小取决于该部感觉的敏感程度 19 二 顶叶 parietallobe 1 中央后回病变 为皮质感觉中枢 故受损以感觉症状为主刺激性病灶 对侧身体的局限的感觉性癫痫发作 常为针刺 电击或疼痛 从一处向临近部位扩展或扩展至中央前回运动中枢 为这类感觉短暂地反复发作 破坏性病灶 引起精细感觉障碍 如实体觉 两点辨别觉和皮肤定位觉的丧失 2 左侧角回损害 失读 古茨曼 Gerstmann 综合征 20 3 左侧缘上回病变 失用 4 右侧顶叶邻近角回损害 体象障碍 自体认识不能 5 右侧顶叶邻近缘上回损害 体象障碍 病觉缺失 6 任一侧的顶叶病变出现触觉忽略 7 顶叶占位性病变损害视辐射上部 对侧同向下象限盲 21 1 听 感觉 性语言中枢 听讲 听话中枢 位置 颞上回后部 22区 损伤 能听到别人讲话的声音 但不能理解讲话的意思 答非所问 称之为感觉性失语症 三 颞叶 22 2 听觉区位置 颞横回 41 42区 接受内侧膝状体来的纤维 特点 每侧听觉区都接受来自两耳的冲动 一侧听觉中枢受损 不致引起全聋 23 3 嗅觉中枢位置 沟回和海马回前部 接受双侧嗅觉纤维的传入 4 颞叶前部 记忆 联想 比较5 颞叶内侧面 属于边缘系统 与记忆 精神 行为和内脏功能有关 24 三 颞叶 1 颞叶钩回病变 嗅觉味觉中枢 钩回发作 是一种颞叶癫痫 病人有幻嗅或幻味 常具有不愉快的性质 作舔舌 咀嚼动作 茫然的睡梦状态 梦样状态 2 颞叶白质中视辐射受损 引起两眼对侧视野的同向上象限盲 3 颞上回后部 感觉性失语 4 颞中 下回后部 命名性失语 5 双侧颞叶损害引起严重的记忆缺损 见于脑炎后遗症 脑变性病 25 位置 距状沟上 下的枕叶皮质 17区 特点 距状沟上方接受上部视网膜冲动 距状沟下方接受下部视网膜来的冲动 距状沟后1 3上 下方接受黄斑区来的冲动 一侧视区接受双眼同侧半视网膜来的冲动 损伤一侧视区可引起双眼对侧半视野同向偏盲 1 视觉区 四 枕叶 26 四 枕叶 occipitallobe 1 矩状裂周围的皮质受损 视觉中枢 破坏性病变 两眼对侧视野同向偏盲或象限盲 一侧损害有黄斑回避 对光反射不消失 刺激性病变 不成形幻视发作 闪光 暗影 色斑 白点 2 视中枢周围区病变 刺激性病灶 成形的幻视发作 破坏性病变 视觉失认 可有对侧视野中物体的视觉忽略 27 3 两侧枕叶病变皮层性盲 视觉完全丧失 强光刺激不瞬目 对光反射存在 眼底正常 常见于窒息和脑缺氧后 28 五 边缘系统 limbicsystem 边缘系统包括 边缘叶 扣带回 海马回 钩回 海马 附近的皮质 如岛叶 颞极和眶回后部等 有关的皮质下结构 如杏仁体 下丘脑和背侧丘脑前核群等 功能 1 个体保存和种族保存2 调节内脏活动和情绪活动3 参与脑的记忆活动 29 边缘叶与邻近皮质 额叶眶部 岛叶 颞极 海马 齿状回等 以及与它联系密切的皮质下结构 隔区 杏仁核 下丘脑 上丘脑 丘脑前核 部分丘脑背侧核及中脑内侧被盖区 构成边缘系统 边缘系统 30 经内囊前肢投射纤维 额桥束 丘脑前辐射 经内囊膝投射的纤维 皮质核束 内囊 31 经内囊后肢投射的纤维 下行纤维 皮质脊髓束 顶枕颞桥束上行纤维 丘脑中央辐射 丘脑皮质束 听辐射 视辐射 32 内囊损伤症状 三偏 偏身感觉丧失 丘脑中央辐射受损 对侧偏瘫 皮质脊髓束 两眼视野对侧半同向偏盲 视辐射受损 两歪 口角歪斜 伸舌时舌尖歪斜 33 基底节 是位于大脑半球基底部大的灰质团块 位置靠近脑底 包括纹状体 屏状核 杏仁体 优势半球 34 纹状体 由尾状核和豆状核组成 尾状核 弯曲羊角型 全长伴随着侧脑室 尾端达侧脑室下角的前部 35 位于内囊外侧的白质里 核的前下方与尾状核头相连 其余部分借内囊与尾状核和背侧丘脑隔开 豆状核在切面上呈三角形 核内被两个白质的板层分隔成三部 壳 外侧部 最大 苍白球 内侧的二部 36 新纹状体 尾状核和豆状核的壳 是较新的结构 旧纹状体 豆状核的苍白球 是较古老的结构 37 运动过多和肌张力降低 Huntington舞蹈症 HD 手足徐动症 新纹状体病变 运动过少和肌张力增高 Parkinson病 PD 黑质或苍白球 旧纹状体 病变 纹状体病变 38 脑干外形 39 脑干内部结构 灰质脑神经核非脑神经核白质上行传导束内侧丘系和交叉脊丘系三叉丘系和交叉下行传导束锥体束网状结构 40 脑神经核 脑神经核的分布规律第 第 对脑神经核躯体运动核动眼神经核滑车神经核展神经核舌下神经核三叉神经运动核面神经核疑核副神经核躯体感觉核三叉神经感觉核前庭神经核蜗神经核内脏运动核动眼神经副核上泌涎核下泌涎核迷走神经背核内脏感觉核孤束核 41 脑神经核团的分布规律 由中线向外侧依次为 躯体运动核内脏运动核内脏感觉核躯体感觉核 42 脑神经核在脑干背面的投影 43 44 脑干综合征 1 延髓外侧综合征lateralmedullarysyndrome又称Wallenberg综合征 小脑后下动脉综合征或橄榄后综合征 同侧面部痛温觉障碍 三叉神经脊髓束和三叉神经脊束核受累所致 同侧软腭 咽 喉肌麻痹 疑核受累 眩晕 眼震 前庭神经核受累 共济失调 脊髓小脑束 后束为主 受累Honer征 中枢内交感纤维受累 45 延髓内侧综合征medialmedullarysyndrome又称延髓前部综合征或橄榄前综合征 对侧偏瘫 锥体束受累 对侧偏身深感觉障碍 内侧丘系受累 同侧舌的内 外在肌麻痹 伸舌偏向患侧 舌肌萎缩及肌纤维震颤 舌下神经脑内根丝受累 脑干综合征 2 46 脑桥外侧部综合征lateralpontinesyndrome又称Millard Gubler综合征 对侧偏瘫 锥体束受累 同侧眼外直肌麻痹 展神经脑内根丝或展神经核受累 或同侧周围性面神经麻痹 面神经脑内根丝受累 如果仅有周围面瘫则为面神经核受累 脑干综合征 3 47 脑干综合征 4 脑桥内侧部综合征medialpontinesyndrome又称Foville综合征 对侧偏瘫 锥体束受累 同侧眼外直肌麻痹 展神经脑内根丝受累 两眼向病灶侧的水平联合运动麻痹 表现为病灶侧眼球不能外展 同时对侧眼球不能内收 内侧纵束受累 48 脑干综合征 5 中脑大脑脚底综合征又称Weber综合征 对侧偏瘫 锥体束受累 同侧动眼神经麻痹 动眼神经脑内根丝受累 49 中脑背侧部综合征又称Claude综合征 同侧动眼神经麻痹 动眼神经脑内根丝受累 对侧肢体共济失调 红核受累 可出现半侧舞蹈症 手足徐动症或震颤 黑质及其联系结构基底核受累 脑干综合征 6 50 意识障碍 51 一 定义 人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍 多由于高级神经中枢功能活动 意识 感觉和运动 受损所引起 严重者昏迷 52 二 意识障碍类型 意识程度的改变 嗜睡 昏睡 昏迷意识内容的改变 意识模糊 谵妄 53 临床表现1 嗜睡 最轻 病理性倦睡 患者陷入持续的睡眠状态 可被唤醒 并能正确回答和做出各种反应 但当剌激去除后又很快入睡 54 2 昏睡 接近于人事不省 熟睡状态 不易唤醒 强剌激 压眶 摇曳 可唤醒 但很快又入睡 醒时答话含糊 55 3 昏迷 严重意识障碍 表现为意识持续的中断或完全丧失 1 轻度昏迷 意识大部分丧失 无自主运动 对声 光剌激无反应 对疼痛剌激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应 角膜反射 瞳孔对光反射 眼球运动 吞咽反射可存在 56 2 中度昏迷 对周围事物及各种剌激均无反应 对于剧烈剌激或可出现防御反射 角膜反射减弱 瞳孔对光反射迟钝 眼球无运动 3 深度昏迷 全身肌肉松弛 对各种剌激全无反应 深 浅反射均消失 57 4 意识模糊 较嗜睡为深 意识水平轻度下降 能保持简单的精神活动 但对时间 地点 人物的定向力发生障碍 5 谵妄 以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态 表现为意识模糊 定向力丧失 感觉错乱 幻觉 错觉 躁动不安 言语杂乱 58 特殊类型的意识障碍 去大脑皮质状态为一种特殊类型的意识障碍 它与昏迷不同 是大脑皮质受到严重的广泛损害 功能丧失 而大脑皮质下及脑干功能仍然保存在一种特殊状态 有觉醒和睡眠周期 觉醒时睁开眼睛 各种生理反射如瞳孔对光反射 角膜反射 吞咽反射 咳嗽反射存在 喂之能吃 貌似清醒 但缺乏意识活动 故有 瞪目昏迷 醒状昏迷 之称 患者常可较长期存活 常见于各种急性缺氧 缺血性脑病 癫痫大发作持续状态 各种脑炎 严重颅脑外伤后等 59 无动性缄默症是临床上一种颇为常见 但较特殊的意识障碍 它的病理机制是 由于上部脑干网状结构或间脑的部分损害 使得上行性网状激活系统 ascendingreticularactivitingsystem ARAS 传导功能不全 大脑皮质得不到来自ARAS足够的兴奋性冲动 因此导致病人意识水平降低 意识内容丧失 只保留不自主的眼球活动和脑干神经元的一些反射性活动 也称醒状昏迷 60 易误诊为意识障碍的综合征 闭锁综合征由于双侧皮质核束和皮质脊髓束受损 引起患者几乎全部运动功能丧失 四肢和脑桥及其以下脑神经均瘫痪 的症状 患者不能言语 不能吞咽 不能活动 但意识清醒并能以睁闭眼或眼球的上下活动与周围建立联系 多见于脑血管病等引起的脑桥基底部病变 61 意志缺乏症多见于双侧额叶病变患者 临床表现为患者处于清醒状态并能意识到自己的处境 但却不讲话 无自主活动 虽然其感觉和运动通路仍完整 而且患者对自身和环境的记忆仍存在 但对刺激无反应 无欲望 呈严重淡漠状态 62 木僵指一种高度的精神运动性抑制状态 木僵一般无意识障碍 各种反射保存 木僵解除后 病人可回忆起木僵期间发生的事情 常见木僵类型 1 紧张性木僵 解除的最好方法是电痉挛治疗 如病人不宜电痉挛治疗 可采用静脉滴注舒必利200 400mg 日 2 抑郁性木僵 解除的最好方法也是电痉挛治疗 当病人能口服给药时 应给予抗抑郁药 3 心因性木僵 可自行缓解 一般不需要特殊治疗 也可给予苯二氮卓类或小剂量有镇静作用的抗精神病药 4 器质性木僵 对各种不同的器质性原因进行治疗 如抗感染 手术切除肿瘤或血肿等 63 三 病因1 重症急性感染 败血症 肺炎 中毒性菌痢 伤寒 斑疹伤寒 恙虫病和颅脑感染 脑炎 脑膜脑炎 等 64 2 颅脑非感染性疾病 1 脑血管疾病 脑缺血 脑出血 蛛网膜下腔出血 脑血栓形成等 2 脑占位性疾病 脑肿瘤 脑脓肿 3 颅脑损伤 脑震荡 脑挫裂伤 外伤性颅内血肿 颅骨骨折 4 癫痫 65 3 内分泌与代谢障碍 尿毒症 肝性脑病 甲状腺危象 糖尿病性昏迷等 4 心血管疾病 重度休克 心律失常引起Adams Stokes综合症等 5 水 电解质平衡紊乱 碱中毒 酸中毒 低钠血症等 66 6 外源性中毒 安眠药 有机磷杀虫药 氰化物 一氧化碳 酒精和吗啡中毒 7 物理性及缺氧性损害 如高温中署 日射病 高山病 触电 淹溺等 67 四 发生机制脑缺血 脑缺氧 葡萄糖供给不足 酶代谢异常等因素可引起脑细胞代谢紊乱 从而导致网状结构功能损害和脑活动功能减退 产生意识障碍 68 五 伴随症状1 伴发热 先发热后有意识障碍可见于重症感染性疾病 先有意识障碍后有发热 见于脑出血