右室心梗诊断及治疗-十八导联心电图.ppt

右室心梗的诊断及治疗附 十八导联心电图 中日联谊医院 于文忠 一 概述 发病率 目前不是很确切 约占急性心肌梗死的12 50 单纯右室心肌梗死很少 占所有心梗病例的不到3 多数合并左室下壁后壁梗死 二 右室的血供来源 国人右冠状动脉占优势型者占65 7 右冠状动脉为右心室的主要供血来源右室急性心梗多数由右冠闭塞所致 左回旋支闭塞少见 由右冠与回旋支同时闭塞罕见 三 右室梗死病理生理 急性左心室下壁右心室梗死以显著的右心室充盈压升高 左心室充盈压正常或稍高为其血流动力学改变特点 引起左室舒张末容积下降 导致心排血量下降 四 临床表现 临床表现 急性下壁右室心肌梗死患者 常见的临床表现有以腹部不适及恶心 呕吐 或以晕厥为首发症状 不明原因的休克或低血压 心律失常型 窦性心动过缓或房室传导阻滞 等表现 体征 三联征表现 低血压 颈静脉压升高或库氏征阳性 双肺听诊清晰 特异性有95 敏感性25 胸前导联切图 十八导联心电图位置 V1 V6同12导联心电图 V7 腋后线 V8 肩甲下线 V9 脊柱旁 V3 V5R 右胸镜像位置 五 心电图特征 常规12导联心电图诊断价值1 如出现STIII大于STII 提示右冠闭塞 考虑为右室梗死 反之考虑回旋支闭塞 2 如出现右室导联ST抬高或V1导联ST段抬高提示右冠近端闭塞右胸导联心电图诊断价值V3R V4R V5R呈Qr 其中以V4R最重要 ST抬高大于0 1mv及ST T动态改变是诊断右室梗死的可靠指标 右胸导联病理性Q波价值1 右胸导联出现病理性Q波 尤其是新出现的病理性Q波是急性下壁合并右室同时梗死的特异性而敏感的指标2 正常人右胸导联心电图多呈rS 不会所有的右胸导联QRS波均呈QS型 若均呈QS型 且伴有ST段改变 符合右室心肌梗死 六 治疗 早期再灌注治疗 应尽早实行再灌注治疗维持适当的前负荷 在没有左心功能不全的前提下应尽快补液500 1000ml后血压仍不回升 应静脉滴注血管活性药物 多巴胺或多巴酚丁胺 不主张使用洋地黄类 纠正心律失常注 右室心肌梗死可以导致严重的血流动力学改变 低血压 并且急性右冠闭塞所导致心肌梗死的血流动力学支持与左室心肌梗死明显不同 右室心肌梗死要补液 且禁用利尿剂及硝酸酯类药物 附 十八道连心电图 续 18导联心电图 中日联谊医院于文忠 心电图 1 12导联心电图 aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V62 18导联系统增加了右胸V3R V5R 左胸V7 V9 十八导联心电图是指在常规十二导联心电图 avR avL avF V1 V2 V3 V4 V5 V6导联基础上 以心脏横面胸导联的延伸作为理论根据 扩展出向左 向右各三个导联 从而形成由六个肢体导联 十二个胸前导联共同组成的同步十八导联心电图系统 心电图的改变总的大致分为心律失常和缺血 损伤 坏死引起的ST T及异常Q波等改变两大类 而十二导联同步心电图往往只能观察到前壁 含前壁 前间壁 前側壁 高側壁四个分区 及下壁 心室后側和膈面 两大部分 而对于右心室壁及后壁来说却毫无价值 所以在临床上我们只有进行18导联同步心电图才能了解到右心室壁及后壁的情况 电极颜色与安放位置 肢体导联 红色 右前肢黄色 左前肢绿色 左后肢黑色 右后肢 地线 18导联心电图 右胸导联 V4R V5R V6R 左后胸壁导联 V7 V8 V9 V7左腋后线平V4水平V8左肩胛骨线平V4水平V9左脊旁线平V4水平 为什么做18导联心电图 右室 正后壁更好 更全面的做出心肌梗死的初步定位诊断 更好的指导诊疗及判断预后 十二导联心电图 18导联的标准图形 心电图组成 心电图组成 包括P波 QRS波群 T波 有时还可看到U波 根据这些波还可分为几个段 P R间期 Q T间期 S T段 心电图纸构造及测量 心电图纸是由小方格组成的 在标准电压为1mv 纸速为25mm s的情况下 小方格的高度代表0 1mv 长度代表0 04s 测量方法是用分规去测量各波段的高度或长度 时间测量应选择波形较清晰的导联 心率的计算 测量P P或R R间隔的时间 秒 一个心动周期的时间 用60相除 即为心率 心率 60 P P或R R 秒 为节省时间 也可事先列好换算表直接由表中查出心率 正常窦性心律诊断要点 1 P波的方向 呈直立型 P 直立 P VR倒置 P3 V 一般也是直立的 2 PR间期 在每个P波之后都继有QRS波群 PR间期0 12 20秒 而且在每个心搏是恒定的 小儿PR间期随心率和年龄的不同而不同 不小于正常的低限或大于正常高限 3 PP间期 并不绝对匀齐 但PP间期的互差 0 12秒 4 心房频