(消防验收)申请表.doc

编号陕西省建筑消防工程质量检测申 请 表申请单位 （盖章）申请时间西安海通消防技术有限责任公司工 程 概 要工程名称工程地点建设单位法人代表电 话邮 编工程总投资消防工程总投资（含设备费）建筑高度层 数建筑类别底层面积总建筑面积耐火等级设计单位法人代表电 话消防工程总包单位资格证书标准等级标准范围法人代表电 话邮 编火 灾 自 动 报 警 系 统设置部位系统形式1、区域报警2、集中报警3、控制中心报警产品名称产品型号生产厂家数量出厂日期备注感烟探测器感温探测器火焰探测器复合探测器可燃气体探测器其他探测器编码底座手动报警按钮监视模块控制模块1控制模块2短路保护器楼层显示器集中报警控制器区域报警控制器电话插孔火灾事故广播消防联动控制器火警电话控制器事故广播控制器备电情况消防用电总负荷消防控制室位置面积施工单位法人代表电话自 动 喷 水 灭 火 系 统系统类型1、干式 2、湿式 3、预作用 4、开式系统设置部位系统保护面积产品名称产品型号生产厂家数量出厂日期备注喷洒头报警控制阀水流指示器压力开关气压水罐水泵结合器喷淋水泵稳压泵施工单位联系人电话消 火 栓 灭 火 系 统产品名称产品型号生产厂家数量出厂日期备注室外消火栓室内消火栓水泵结合器消防水泵稳压泵消防水池位置容积m3屋顶水箱容积m3施工单位法人代表电话气 体 灭 火 系 统系统类型1、1211 2、1301 3、二氧化碳4、其他系统形式1、全充满 2、局部应用 3、无管网设置部位保护容积m3产品名称产品型号生产厂家数量出厂日期备注喷 嘴瓶 头 阀分 配 阀钢 瓶钢 瓶 分 盘紧急启动按钮紧急截止按钮放气勿入灯声光报警器自动灭火控制器施工单位法人代表电话防 排 烟 系 统产品名称产品型号生产厂家数量出厂日期备注送风阀排烟阀送风机排烟机防火阀防排烟系统设置部位方式安 全 疏 散 系 统产品名称产品型号生产厂家数量出厂日期备注疏散指示标志应急照明消防电梯防火门防火卷帘泡 沫 灭 火 系 统设置部位系统面积产品名称产品型号生产厂家数量出厂日期备注泡沫消防泵泡沫比例混合器泡沫产生器缓冲器喷射器泡沫压力储存罐阀门管道施工单位法人代表电话消 防 水 幕 系 统设置部位保护面积产品名称产品型号生产厂家数量出厂日期备注喷头控制阀稳压泵水幕泵施工单位法人代表电话水 喷 雾 灭 火 系 统设置部位保护面积产品名称产品型号生产厂家数 量出厂日期备 注喷雾喷头雨淋阀组施工单位法人代表电话雨 喷 淋 灭 火 系 统设置部位保护面积类 型1、空管式 2、1充水式 产品名称产品型号生产厂家数量出厂日期备注雨淋报警阀传动装置喷水器蒸 汽 灭 火 系 统系统类型1、全充满 2、局部应用产品名称产品型号生产厂家数量出厂日期备注输气管配气管灭火短管总阀选择（分配）阀开关阀施工单位法人代表电话干 粉 灭 火 系 统产品名称产品型号生产厂家数量出厂日期备注干粉罐动力气瓶减压阀喷嘴启动瓶施工单位法人代表电话备注注 意 事 项一、 本表由建设单位和施工单位共同填写。二、 填写要求字迹、数字工整、准确、不得涂改。三、 本表以外的消防设施，请自行制表，并加以说明。四、 呈表时，请一并提供以下文件资料：1） 系统竣工表；2） 消防平面图及系统图；3） 设计变更通知书或有关文字记录；4） 安装技术记录（含隐蔽工程验收纪录）；5） 安装竣工报告；6） 调试记录；7） 系统选用主要消防设备及材料出厂的质量合格证书；8） 主要消防设备的检验报告及准销证明；9） 主要消防设备的使用说明书。通讯地址：西安市科技路18号新科大厦B座10