颅脑伤护理查房Microsoft Word (4).doc

颅脑伤护理查房一、 现病史：患者XXX ，ICU7床，男，65岁，于2013年2月17日入院，入院前两小时，患者在街上散步时不慎跌倒，伤后短暂昏迷，持续时间不详，苏醒后意识模糊，感头痛不适，并伴有右侧外耳道流血，家属急诊送入我院。门诊行头颅CT后，以“颅脑伤”收入我科，病程中患者无呕吐、四肢抽搐、大小便失禁等症状，近期饮食、睡眠、大小便正常，平素身体一般。入院后积极术前准备，急诊行颅内血肿清除术，右侧去骨瓣减压术，气管切开术，脑压探头置入术。术后持续呼吸机辅助呼吸，ICP监测。于2月21日自主呼吸恢复，停用呼吸机，予氧气吸入。 颅内压在7-12 mmHg，于 2月25日拔除脑压探头，现患者术后43天，T 36.8， P89次/分，R 19次/分，BP 116/69mmHg。 意识嗜睡状，双瞳等大等圆0.3cm，对光反应灵敏。头部伤口已拆线无红肿，右侧肢体肌力2-3级，左侧肢体肌力1级。颈阻（-）颅骨缺损。患者气管切开通畅，痰多，痰培养示：多重耐药的铜绿假单胞菌感染。留置尿管通畅，尿色淡黄。留置胃管通畅，鼻饲流质饮食约1200-1600ml/天。PICC补液通畅，穿刺点无红肿，渗血渗液，静脉补液约3000ml/天。二、既往史：否认“肝炎、结核、高血压、冠心病”等病史；否认“外伤、手术史”。无明确药物过敏史。无吸烟嗜好，饮酒40多年。患者系退休工人，职工医保，家里经济较好，有一子，体健。三、辅助检查：我院首次CT（130595）提示：1、右侧额颞顶部硬膜下血肿；2、左侧颞部硬膜下血肿；3、右侧额颞叶脑挫裂伤；4、蛛网膜下腔出血；5、左枕骨骨折。3月7日CT提示： 1左侧枕骨骨折，2双肺上下叶、右肺中叶感染病灶.3双侧胸腔积液增多。3月21日头颅CT（133652）提示：1、双肺上下叶、右肺中叶病灶较前吸收。2双侧胸腔积液较前吸收减少。实验室检查:RBC 2.94X10 /L HGB 92g/L 白蛋白27.8g/L 痰培养示：多重耐药的铜绿假单胞菌感染.四、诊断：1、右侧额颞顶部硬膜下血肿2、左侧颞部硬膜下血肿3、右侧额颞叶脑挫裂伤4、原发性脑干伤5、蛛网膜下腔出血6、左侧枕骨骨折，颅底骨折7、头皮血肿8、外伤性癫痫五、治疗原则：1、重症监护2、抗感染3、积极加强补液，维持内环境稳定4、防止并发症六、护理问题（一）清理呼吸道无效与意识障碍、人工气道有关目标：保持呼吸道通畅护理措施：1、及时吸痰，及时清理口腔内分泌物，严格无菌操作. 翻身拍背1次/2-4h.2、保证充分给氧；3、氧气雾化吸入，稀释痰液；4 、1.25%碳酸氢钠支气管灌洗，行纤支镜吸痰，机械辅助排痰2次/天.5、观察呼吸及SpO2情况；6、保持室内适宜的温湿度。20-22，50-60%。 7、气管切开处无菌湿纱布块遮盖。换药每日一次。有污迹及时更换。效果评价：呼吸道通畅，无呼吸困难。(二) 肺部感染与人工气道、机体免疫力下降、长期卧床有关目标：肺部感染得到控制。护理措施：1、抬高床头15-30度，保持呼吸道通畅，每2h翻身拍背，及时吸痰，吸痰时严格无菌操作。行机械辅助排痰2次/天。必要时行纤支镜吸痰。2、保持房间内适宜的温湿度，注意消毒隔离，减少人员探视，每天2人，每次30分钟，防止交叉感染。3、观察体温变化情况。4、遵医嘱应用敏感抗生素庆大霉素，每日雾化吸入4次。5、保证足够的营养、水分的摄入，予脂肪乳，氨基酸加强营养，增强抵抗力。6、检查气囊有无漏气，放气前吸尽口腔咽喉部分泌物，防止口咽部分泌物进入气道。7挂标识。实行床旁隔离。操作尽量在最后做，严格手卫生，每天用含氯制剂擦拭床，床头柜，听诊器，输液泵微量泵用75%酒精擦拭每班一次。效果评价 患者体温正常，痰液较前减少，感染得到控制。（三）营养失调，低于机体需要量-与患者颅脑伤后高代谢、高热有关目标：保证病人足够营养护理措施：1、定时给予高蛋白、高维生素、低脂流质饮食，注意温度及粘稠度。2、保证每日的热量、蛋白质、维生素等基本营养供给，饮食多样化，每日鼻饲量在1500毫升以上。鼻饲牛奶，鱼汤，鸡汤，骨头汤每日6次。蛋白粉40g/天。3、做好口腔护理，2次/日。4、保证每日输液量，患者蛋白低，必要时予输血浆。效果评价：患者偏瘦。（四）自理能力缺陷与脑伤意识障碍有关目标：患者清洁、安全、舒适护理措施：1、保持舒适体位，Q2h翻身拍背；2、做好各项基础护理，做到六洁:口腔、面部、头发、手足、会阴、皮肤的清洁。3、保持肢体功能位。4、保持床单位及衣物整洁，干燥，及时更换。5、定时鼻饲饮食。效果评价：患者全身皮肤清洁（五）癫痫与颅脑伤有关目标：癫痫发作时能够得到控制或减少发作次数护理措施：1、观察患者四肢有无抽搐。2、监测患者生命体征，并记录病情变化。 3、保持病室安静，动作轻柔，做到四轻（说话，走路，关门窗，操作轻）减少刺激。确保安全，床旁设护栏。 4、遵医嘱给予奥卡西平防癫痫药物。 效果评价：患者近2周内未发生发生癫痫。（六）有误吸的危险：与鼻饲管脱出有关目标：鼻饲管妥善固定，无呛咳，无窒息护理措施：1、妥善固定，及时更换胶布，翻身时避免牵拉。2、鼻饲流质饮食前抬高床头，检查胃管是否在胃内，固体药物应碾碎。鼻饲前后用温开水冲洗胃管。3、鼻饲前吸净痰液，速度宜慢，鼻饲后，半小时内避免搬动，时间应间隔3小时。每次鼻饲量不超过200ml.4、每次鼻饲前抽吸胃液，检查有无胃潴留。大于150ml表示有胃潴留，暂停鼻饲一次。效果评价：无误吸发生。（七）有受伤的危险与脑外伤、意识障碍有关目标：安全，无坠床护理措施：1、做好基础护理，保持床单位整洁，干净，无渣屑。2、床旁设护栏，头部垫软枕。3、保持病房安静，避免嘈杂，必要时约束带固定四肢。4、做好风险评估，挂防坠床跌倒标识，严格交接班。效果评价：患者安全、无外伤发生（八）语言沟通障碍 -与颅脑伤 人工气道有关 目标 能进行有效沟通 护理措施：1给患者做好心理护理，给讲解患者暂时不能讲话。 2、教会患者简单的手势，如口渴用手指嘴巴，热用手指被子，有需要敲床栏等。 3 护士在患者不能准确表达需要时要有耐心，可给予提示性选项供患者选择。 效果评价 能进行简单沟通（九）潜在并发症：皮肤完整性受损与长期卧床有关目标：皮肤完整无破损护理措施：1、卧气垫床，每两小时翻身一次，按摩受压部位，避免局部组织长期受压。2、做好基础护理，保持床单清洁干燥，避免拖、推、拉等动作，防止骨突处部位受压。3、加强营养，增强抵抗力。效果评价：皮肤完整，无压疮形成。（十）潜在并发症：泌尿系感染的可能与长期留置尿管有关目标：无感染发生护理措施：1、严格无菌操作，每2周更换尿管，每周2次更换尿袋，每日清洁消毒尿道口2次，保持会阴部清洁，干燥。2、保持尿管通畅，并妥善固定尿袋，不论何种体位，尿袋均应低于耻骨联合，防止尿液反流引起感染。尿袋应高于地面10cm。3、多饮水，增加尿液的排出，到达冲洗的目的。4、记录24小时尿量，并观察尿液的颜色、性质，如有异常，及时报告医生并给予更换尿管。5、夹闭尿管，2小时定时开放，训练膀胱功能。 效果评价：尿色淡黄，无混浊，尿道口无红肿，无感染发生。（十一） 潜在并发症 便秘与长期卧床有关目标：2-3天排便一次护理措施：1、顺时针按摩腹部，每日2次，促进肠蠕动，加强肛门排气。2、给予含粗纤维流质饮食，如：菜汁等，多饮水。3、必要时遵医嘱给予缓泻剂。效果评价：现患者未发生便秘。2-3天排便一次。（十二）潜在并发症：废用综合征与颅脑伤后长期卧床有关目标：无肢体萎缩，身体关节置于功能位护理措施：1、每日被动活动肢体3次，每次以半小时为宜。2、保持关节功能位，防止关节强直。效果评价：患者无肢体萎缩。（十三）潜在并发症：静脉炎与PICC有关目标：穿刺部位无红肿，无静脉炎发生护理措施：1、每班冲PICC导管一次，并抽回血，测量臂围。2、观察PICC穿刺部位有无红肿，穿刺点有无渗血、渗液。如有异常，及时处理。3、每周更换PICC外敷料2次，并更换甘素帽。严格无菌操作。4 抬高右侧肢体，鼓励患者多做握拳运动。效果评价：穿刺部位无红肿，臂围无异常，无静脉炎发生。（十四）潜在并发症 ：深静脉血栓：与长期卧床、 PICC导管有关目标：无深静脉血栓形成护理措施：1、置管后拍片确定导管位置。2、被动活动四肢体关节3次，每次30分钟。3、尽量避免或减少下肢穿刺及输液。4、帮助患者每日适当活动右侧肢体，促进血循环。5 观察四肢皮温有无异常。效果评价：肢体无肿胀，