医疗质量与安全监控指标持续改进.docx

医疗质量与安全监控指标持续工作手册记 录 科 室：心血管内科记 录 年 度：2013年-2015年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。表二 科室医疗质量持续改进记录表科 室心内科讨论时间 2013 年 6 月 29日自查与讨论项目首诊负责制度存在问题1、 个别医师首诊负责制度具体内容问答不合格 2、门诊（急诊）患者入院与收住科室衔接工作不到位3、急诊患者（特别是危重患者）入院时派专人护送和交接手续不到位原因分析对医院核心制度不熟悉改进措施1、48条核心制度和临床医师三基的学习与总结。2、强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理。3、加强对科室的质量管理，查出问题与奖金挂钩。持续改进成效签名记录人签名： 科主任签名： 2013 年 6 月 29日 2013 年 6 月 29日表二 科室医疗质量持续改进记录表科 室心内科讨论时间 2013 年 12 月 11日自查与讨论项目三级查房制度的落实存在问题1、主任没有按时查房 2、主任查房没有详细分析 3、主任查房记录过简 4、主任查房记录有时欠主任签名原因分析对医院核心制度不熟悉改进措施主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高认识，通过查房一方面可以“传、帮、带”，也可以及时发现质量问题。持续改进成效签名记录人签名： 科主任签名： 2013 年 12 月 11日 2013 年 12 月 11日表二 科室医疗质量持续改进记录表科 室心内科讨论时间 2014 年 3 月 29日自查与讨论项目疑难病例讨论制度存在问题1、参加人员不太齐全。2、分析问题太简单。3、记录不够完整。原因分析各位医生缺乏对疑难病例的重视及缺乏学习的上进心，制度落实不到位改进措施1、加强学习，提高认识。2、加强工作责任心。3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。1、加强学习，提高认识。2、加强工作责任心。3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。持续改进成效签名记录人签名： 科主任签名： 2014 年 3 月 29 日 2014 年3 月 29 日表二 科室医疗质量持续改进记录表科 室心内科讨论时间 2014 年 6 月 28日自查与讨论项目会诊制度存在问题1、个别会诊医师不能按要求时限完成会诊2、申请会诊科室准备相关诊疗资料不够完善。3、会诊记录单填写不符合规范。原因分析科室人员缺失，分级不明确，住院医师需要承担部分主治工作改进措施1、加强学习，提高认识。2、加强工作责任心。3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。持续改进成效签名记录人签名： 科主任签名： 2014 年 6 月 28日 2014 年 6 月 28日表二 科室医疗质量持续改进记录表科 室心内科讨论时间 2014 年 8 月 21日自查与讨论项目临床输血管理制度存在问题1、临床输血申请单填写不符合规范2、检验科不能及时按照申请配血、送血。3、科室未设立危重病人抢救登记本原因分析科室管理不到位，制度执行力不佳改进措施1、加强学习，提高认识。2、加强工作责任心。3、增设危重病人抢救登记本,且抢救危重病人必须报医务科。持续改进成效签名记录人签名： 科主任签名： 2014 年 8 月 21日 2014 年 8 月 21日表二 科室医疗质量持续改进记录表科 室心内科讨论时间 2014 年 11月 2日自查与讨论项目危重患者抢救制度存在问题危重患者抢救分工不细原因分析危重患者抢救时未向上级汇报改进措施危重患者抢救必须有上级医师在场，并指导工作，必要时可多科室会诊、协作持续改进成效签名记录人签名： 科主任签名： 2014 年 11月 2日 2014 年 11月 2日表二 科室医疗质量持续改进记录表科 室心内科讨论时间 2015 年 4 月 2日自查与讨论项目术前讨论制度的落实存在问题情况良好，4级手术均有术前讨论原因分析术前讨论制度作为专项检查项目，已行PDCA个案分析并改进改进措施继续发扬优点，持续改进质量持续改进成效签名记录人签名： 科主任签名： 2015 年 4 月 2日 2015 年 4 月 2日表二 科室医疗质量持续改进记录表科 室心内科讨论时间 2015 年 7 月 4日自查与讨论项目死亡病例讨论制度存在问题1、参加人员不太齐全。2、分析问题太简单。3、记录不够完整。4、死亡讨论不及时原因分析缺乏学习，责任心不足，组织不到位改进措施1、加强学习，提高认识。2、加强工作责任心。3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。持续改进成效签名记录人签名： 科主任签名： 2015 年 7 月 4日 2015 年 7 月 4日表二 科室医疗质量持续改进记录表科 室心内科讨论时间 2015 年 9 月 4日自查与讨论项目交接班制度的落实存在问题1、医生有时未做到床边交接班。2、医生有时交接班不够详细。3、医生交接班记录不够具体。原因分析责任心不足，特别是节假日期