消化道出血的护理及应急预案.ppt

消化道出血的护理及应急预案 1 概念 消化道出血是临床上常见的一种疾病 常因发病较急而又诊断不清危及患者生命 消化道出血通常分为上消化道出血与下消化道出血 上消化道出血指出血点位于屈氏韧带以上的消化道包括食管 胃及十二指肠等部位的出血 下消化道出血是指发生在屈氏韧带以下的消化道出血 包括小肠 结肠和直肠 2 病因 食管疾病 食管曲张静脉破裂 食管炎 食管溃疡 食管癌 贲门黏膜撕裂综合征 胃 十二指肠疾病 急性糜烂性胃炎 消化性溃疡 胃癌 胃动脉硬化 胃血管发育不良 肝 胆道疾病胰腺疾病全身性疾病 3 临床表现 呕血 黑便失血性周围循环衰竭氮质血症发热血象 4 呕血 黑便1 是上消化道出血的特征性表现2 均有黑粪 但不一定有呕血 取决于出血部位 量及速度3 呕血多为咖啡色或棕褐色 量大可为鲜红色或伴血凝块4 需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别 5 失血性周围循环衰竭1 是上消化道大出血最重要的临床表现2 程度随出血量多少而异3 表现 脉搏细速 血压下降 头晕 心慌 出冷汗 口渴 精神萎靡 意识模糊甚至由于灌注不足呈休克状态 4 老年人死亡率高 6 氮质血症1 可分肠源性 肾前性 肾性氮质血症2 出血后数小时血尿酸氮开始上升 24 48小时达高峰 3 4天后恢复正常 3 在补足血容量的情况下 如尿素氮持续升高 提示有继续出血或出血未停止 7 发热1 大量出血后 24小时内常出现低热 一般不超过38 可持续3 5天 2 机制 循环血量减少 周围循环衰竭 致体温调节中枢功能障碍 贫血 基础代谢增高3 若发热超过39 持续7天以上 应考虑有并发症存在 8 上消化道出血出血量评估 大便隐血试验阳性 每日出血量5ml以上 柏油样便 出血量50 70ml以上 呕血 胃内积血量达250 300ml时 头晕 乏力 心悸 出汗 出血量超过400 500ml时 周围循环衰竭 出血量超过1000ml 9 与下消化道出血鉴别 鉴别要点上消化道出血既往史多曾有溃疡病肝胆疾患病史或有呕血史出血先兆上腹部闷胀 疼痛或绞痛 恶心出血方式呕血伴柏油样便便血特点柏油样便 稠或成形 无血块 下消化道出血多有下腹部疼痛及排便异常病史或便血史中 下腹不适或下坠 无呕血便血暗红或鲜红 无呕血稀不成形 大量出血时可有血块 10 治疗与护理 一 一般治疗二 病情观察三 补充血容量四 止血 11 一般治疗1 卧床休息 体位 头偏一侧 保持呼吸道通畅2 监测血压 脉搏3 测血常规 红细胞压积 电解质 肝肾功能病情观察1 呕血与黑便情况2 肢体是否温暖 皮肤与甲床色泽 周围静脉特别是颈静脉充盈情况 每小时尿量3 定期复查红细胞计数 血红蛋白 红细胞压积与血尿素氮4 必要时进行中心静脉压测定 老年患者常需心率与心电图监护 12 补充血容量1 积极补充血容量立即配血 大号针静脉输液 或经锁骨下静脉插管输液 测量中心静脉压2 输液开始宜快 用生理盐水 林格液 右旋糖酐或其他血浆代用品 尽快补充血容量3 应尽早输血 以恢复血容量及有效循环 最好保持血红蛋白不低于90 100g l 13 紧急输血指征1 改变体位出现晕厥 血压下降 15 20mmhg 心率上升 10次 分 2 收缩压 90mmhg3 HB 70g l或Hct 25 止血1 药物止血 孟氏液 去甲肾上腺素 凝血酶 止血芳酸 维生素K1 H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂等 2 器械止血 三腔二囊管 TIPS 内镜下止血 14 消化道出血的护理问题 1 潜在并发症 窒息与血液或分泌物反流入气管有关2 体液不足 与黑便 禁食引起体液丢失 体液摄入不足有关3 排便异常 与消化道大量出血 进食减少有关4 活动无耐力 与血容量减少有关5 组织灌注量改变 与出血量导致血容量减少 急性周围循环衰竭有关6 营养失调 与禁食 上腹部胀痛不适有关7 焦虑与恐惧 与环境陌生 病情反复 健康受到威胁有关8 知识缺乏 与病人认知能力所限有关 15 护理目标 1 呼吸道通畅 无窒息 误吸 血液或分泌物反流入气管 2 病人无继续出血的征象 血容量不足得到纠正 生命体征稳定 3 排便已正常 4 活动不受限制 5 出血得到控制 6 营养状况明显好转 无头晕 头昏的症状 7 焦虑与恐惧较入院前有好转 8 病人能说出疾病的病因及防治知识 积极参与治疗和护理 16 1 活动性出血期间绝对卧床休息 保持安静 呕血严重时 去枕平卧头偏向一侧 保持呼吸道通畅 2 做好心理护理 解除紧张情绪 必要时可遵医嘱酌情给予镇静剂 3 立即建立静脉通道 配合医生迅速 准确实施抢救措施 严密观察治疗效果及不良反应 4 病情观察 严密监测患者的神志 心率 血压及呼吸的变化 必要时给予心电监护 准确记录出入量 如患者出现烦躁不安 面色苍白 血压下降 皮肤湿冷 四肢冰凉等休克症状 及时告知医生处理 并记录患者的呕吐物 大便的颜色 性质和量 护理措施 17 5 饮食护理 出血期禁食 出血停止8 12h后 进食冷或温流质 溃疡病出血量不大可酌情进少量流质 营养丰富 易消化 无刺激的半流质饮食 少量多餐 逐步过渡到正常饮食 6 生活护理 及时更换床单 保持清洁 平整 加强口腔护理 保持口腔清洁 呕吐后漱口 7 备好止血急救药 并掌握使用方法及注意事项 18 健康教育 1 有出血症状者应暂时禁食 从静脉补充液体时按医嘱进食易消化的流质或半流质饮食 少量多餐 逐渐过渡到正常饮食 2 保持愉快的心情 生活有规律 避免过度紧张及劳累 定时进餐 少食多餐 不吃零食 睡前不加餐 3 胃粘膜保护药宜饭前空腹或临睡前服用 19 4 不服用阿司匹林和非甾体类抗炎药 5 避免食用坚硬 粗糙及含粗纤维多的食物 6 多食价值高的蛋白质 鱼 禽肉 蛋 奶 和带色蔬菜 胡萝卜 番茄 绿叶蔬菜 7 采用蒸 煮 烩 炖等烹调方法 20 消化道出血的应急预案 1 病人绝对卧床休息 头稍高并偏向一侧 防止呕出的血液吸入呼吸道 2 立即通知医生 准备好抢救车 负压吸引器 麻醉机 三腔两囊管等抢救设备 积极配合抢救 3 迅速建立有效的静脉通道 遵医嘱准确的实施输血 输液及各种止血治疗 21 4 及时清除血迹 污物 必要时用高压吸引器清除气道内的分泌物 5 给予吸氧 6 严密监测病人的心率 血压 呼吸和神志变化 进行心电监护