医患沟通及病历质量Microsoft Word 文档 (2).doc

医患沟通谈话主要内容有：1、 诊疗方案、医疗费用及注意事项。2、 患者病情及病情变化、预后估计。3、 入院健康教育及注意事项，出院后的注意事项、随访联系方式及内容。4、 医务人员履行告知义务和患者的权利和义务，基本医疗、商业医疗、工伤医疗保险的有关规定，发生欠费对患者治疗的影响。各种辅助检查和医疗处置的必要性、风险性和费用（手术前谈话和麻醉前谈话，药物使用和输血的不良反应及其特殊副作用）等。病历缺陷评价扣分的项目有：1、 体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。2、 无辅助检查记录。3、 专科查体记录有缺陷。4、 病情变化时无分析、判断、处理及结果。病历质量检查单项否决项目2010四川省病历质量检查委员会发布，对以前的标准有较大的修改，现将单项否决公布如下：一、16项单项否决丙级病历（重度缺陷）1、首页空白2、无入院记录3、无手术同意书或无患方签字4、无麻醉同意书或无患方签字5、无麻醉记录6、无手术记录7、出院病人无出院记录8、死亡病人无死亡记录9、患者入院不足24小时的无24小时内入出院记录（按常规病历书写者除外）10、患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录（按常规病历书写者除外）11、新生儿性别错误12、输血缺血型鉴定或合血结果报告13、篡改、伪造病历14、无长期医嘱单15、因病历书写错误错误有医疗事故隐患16、打印病历模糊不清 二、43项单项否决乙级病历（严重缺陷）1、出院主要中西医诊断填写错误或漏填主要诊断2、血型漏填3、传染病漏报4、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成5、无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者（特殊情况者必须说明原因）6、入院记录不是由具备执业医师资格的本院医师书写，（入院记录必须由具备执业医师资格的本院医师书写）7、无体格检查8、无专科体格检查9、首次病程记录无主要诊断的诊断依据（包括中医辨病辨证依据及西医诊断依据）10、首次病程记录无诊疗计划（包括中医理、法、方、药及调护）11、入院48小时内无主治医师或以上职称首次查房记录12、无病危通知书13、病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师或科主任查房记录，（特殊情况酌情处理）14未能在抢救结束后规定时间内（6小时）及时完成抢救病人抢救记录15、死亡病人无死亡病例讨论记录16、无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内完成17、转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录18、会诊病人无会诊记录（会诊单）19、输血病人无输血治疗知情同意书或医患双方签名20、无特殊检查、特殊治疗同意书及医患双方签名21、无临床试验、药品试验、医疗器械试验的知情同意书及医患双方签名22、病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论23、手术同意书无医方签名24、改变术式无注明无医患双方签字25、麻醉同意书无医方签字26、24小时内未按规定书写手术记录27、无手术安全核查记录28、无术后首次病程记录29、无按规定手术应经过审批或授权的记录（即手术审批单）】30、无新生儿出院记录31、出院记录未在患者出院后24小时内完成32、死亡记录未在患者死亡后24小时内完成33、死亡记录中的死亡时间与病历中其他医疗文件不吻合34、死亡讨论记录未在1周内进行35、死亡讨论主持人不具备副高以上职称或科主任职务36、无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告37、在病历中摹仿或替代他人签名38、违规涂改病历（用褪字、涂黑、粘贴、刀刮等方法）39、医嘱无执业医师签名40、无临时医嘱单41、病历记录缺页42、因病历书写错误有医疗纠纷隐患43、未将诊疗中使用的特殊材料合格证粘贴如病历中住院病历单项否决内容：首页单项否决内容1首页单项否决内容丙级2出院诊断填写错误乙级3血型填写错误乙级4传染病漏报乙级入院记录单项否决内容1无入院记录丙级2无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者乙级3无体格检查乙级4无专科体格检查乙级病程记录单项否决内容1未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录乙级2首次病程记录无诊断依据丙级3首次病程记录无诊疗计划乙级4无病危(重)通知书乙级5病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师或科主任查房记录乙级6未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录乙级7抢救病人无抢救记录丙级8无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内完成乙级9转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录乙级10会诊病人无会诊记录（会诊单）乙级11输血病人无输血治疗知情同意书或签名乙级12输血病人未做输血前相关九项检查丙级13无特殊检查、特殊治疗同意书乙级14试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构丙级合法执业的医务人员审阅、修改并签名15无临床试验、药品试验、医疗器械试验的知情同意书乙级手术相关记录单项否决内容1病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论(二级以上手术包含二级）乙级2无手术同意书或手术同意书无病人或其法定代理人签名乙级3无麻醉同意书或无签名丙级4无麻醉记录单丙级5无手术记录丙级624小时内未按规定书写手术记录乙级7无按规定手术应经过审批或授权的记录乙级上级医生查房记录单项否内容1入院48小时内无主治医师首次查房记录乙级出院记录单项否决内容1出院病人无出院记录丙级2死亡病人无死亡记录丙级3患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录丙级4患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录丙级5无新生儿患者住院病历乙级6新生儿性别错误丙级7无出院诊断乙级8出院记录未在患者出院后24小时内完成乙级9死亡记录未在患者死亡后24小时内完成乙级医嘱及病历书写单项否决内容1在病历中摹仿或代替他人签名乙级2篡改、伪造病历丙级3无长期医嘱单丙级4无临时医嘱单乙级5无术后医嘱乙级6病历记录缺页乙级7因病历书写错误有医疗事故隐患丙级8因病历书写错误有医疗纠纷隐患乙级9病历质量严重错误丙级单项可判定丙级病历的42条标准病历中存在以下重大质量缺陷之一者，可单项否决判定为丙级病历。1、首页信息部分空白；2、漏报传染病；3、缺入院记录；4、缺初步诊断;5、由实习医生代替住院医师书写入院记录；6、入院记录未在24小时内完成；7、对疑难病的诊断中缺副主任医师以上查房记录；8、抢救记录中缺上级医师的姓名；9、入院记录中缺少辅助检查项目及报告单结果；10、急、危重病人首次病程记录未在8小时内完成；11、首次病程记录中缺鉴别诊断和诊断依据及诊疗计划；12、在48小时内无主治医师首次查房记录；13、对急、危重症者未按规定记录病程，14、疑难危重病例（或住院两周以上）缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；15、医师接班后未在24小时内完成接班记录；16、医师在24小时内未完成转入记录；17、抢救记录未在抢救后6小时内完成，或有抢救医嘱缺抢救记录； 18、死亡病历缺死亡前抢救记录；缺死亡讨论记录；19、放弃抢救的患者无家属同意意见及签字；自动出院患者，缺患者（委托人）意见及签名；20、医嘱有涂改；21、有创检查、治疗知情同意书，无患者家属及医师签字；22、尸检未记录死者家属同意的意见及签字；23、中等以上手术无术前讨论记录；24、中等以上或择期手术无术前讨论小结记录单；25、无手术前麻醉医师查看病人的病程记录；缺麻醉记录单；26、在患者诊疗中缺应用自费（药品、医用耗材、设备、假体、检查、治疗）的同意书；27、新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师术前确认；28、缺手术记录；29、手术记录未在术后24小时内完成；30、无手术知情同意书；31、手术知情同意书中无患者家属、医师签字；32、无麻醉知情同意书；33、麻醉知情同意书中无患者家属、医师签字；34、缺出院（死亡）记