降钙素原在腹腔感染诊治中应用的现状与进展.doc

降钙素原在腹腔感染诊治中应用的现状与进展 638堡!型垄查!Q!生!旦箜!鲞箜!塑鱼坚!垡!垒!型!Q!堕!降钙素原在腹腔感染诊治中应用的现状与进展徐妍君杨尹默北京大学第一医院外科100034通信作者杨尹默，Emailyangyinmo263，电话01083572772DOI103760cmaJissn05295815201908017腹腔感染是常见外科疾病，病因及疾病谱涵盖较广。 阑尾炎、胆道感染和继发于腹部术后的感染是复杂性腹腔感染的最常见病因1。 腹腔感染如未及时有效治疗，可迅速进展为脓毒症，是导致患者死亡的重要原因。 因此，早期诊断、及时有效干预对于改善患者预后有重要意义。 降钙素原(procalcitonin，PCT)是临床常用的感染相关生物标志物，近年来被广泛应用于辅助诊断呼吸道感染、脓毒症等急性感染性疾病和指导抗菌药物的启用、调整和停药等。 本文综述PCT在腹腔感染诊治中应用的现状与进展。 一、PCT的生物学特性PCT是降钙素的前体物质，由116个氨基酸组成，健康成人血清浓度通常低于005IXgL2。 PCT的灵敏度与特异度均高于传统标志物。 感染、创伤等刺激后2-6h即可检测到循环系统中PCT升高，感染及炎症反应缓解后，PCT水平迅速下降，半衰期仅为2024h，有利于及时评估治疗效果2。 腹腔感染治疗中动态监测PCT的变化，往往较单一数值更具参考意义。 细菌感染时，PCT在促炎因子的作用下升高；而病毒感染时，机体释放的1干扰素抑制了PCT对炎症的应答，因此，血清PCT水平检测对诊断细菌感染具有较高的特异度3。 了解PCT动力学特点，是正确解读检测结果、指导治疗的基础。 二、PCT在腹腔感染诊断中的价值 (一)胆道感染急性胆道感染主要包括急性胆管炎和急性胆囊炎，关于PCT在上述两种常见疾病中应用的研究结果存在差异。 急性胆管炎易进展为血行感染，导致全身炎性反应综合征(systemic inflammatoryresponse syndrome，SIRS)，重症患者往往合并感染中毒性休克及器官功能不全，若未得到及时引流或抗感染治疗，病死率较高。 目前已有多项研究结果证实，PCT水平检测对该症的早期诊断和严重程度评估具有指导意义。 在诊断为急性胆管炎的患者中，重度患者的PCT水平显著高于中度患者(P PCT预测重症患者的受试者工作特征receiver operatingcharacteristic，ROC)曲线下面积(area undercurve，AUC)为090(95CI085096)，与传统的感染指标白细胞计数(AUC=062；95CI048076)夕卜科感染园地和C反应蛋白(AUC=070；95CI060070)比较，具有一定优势口。 针对急性胆囊炎的研究尚有不足，目前仅一项研究评估PCT的诊断效能，认为PCT有助于急性胆囊炎的诊断和严重性分级。 基于现有证据，急性胆囊炎东京指南2018版(TGl8)强调急性胆道感染早期诊断重要性的同时，特别指出PCT是急性胆管炎辅助诊断和严重程度评估的重要指标，但尚不足以推荐其应用于急性胆囊炎患者6。 (二)急性胰腺炎急性胰腺炎是多种病因导致胰酶激活后，以胰腺局部炎性反应为主要特征的疾病，严重者可致器官功能不全。 急性胰腺炎往往合并全身炎性反应，PCT在急性胰腺炎辅助诊断中的应用非常普遍。 PCT水平能够反映胰腺炎的严重程度。 Caluianu等71研究发现，PCT水平与Ranson评分具有较好的相关性(r=0918，P PCT预测重症急性胰腺炎的AUC为0887(95C08250948)，最佳界值09斗sL，对应的灵敏度为926，特异度803?；另一项研究结果提示吲，当取PCT2ixgL为诊断重症患者的标准时，灵敏度和特异度可达100。 疾病早期PCT05IxgL，需要考虑患者为重症胰腺炎的可能。 感染是急性胰腺炎较常见的并发症，使患者病死率增加。 感染性坏死型胰腺炎患者PCT水平高于无菌坏死型和间质水肿型胰腺炎患者(P 坏死型胰腺炎患者早期(入院48h内)PCT水平是继发感染的独立危险因素(OR=2559，P=0002)E“。 如诊治过程中PCT水平较前明显升高，需警惕胰腺坏死合并感染的可能，并结合临床症状及影像学和病原学检查确诊；患者在得到有效治疗后，PCT将随着疾病缓解而下降D2。 (三)腹部术后感染20世纪90年代，丹麦学者Kehlet教授首次提出了加速康复外科(enhanced recoveryafter surgery，ERAS)的理念。 数十年以来，微创理念及腔镜手术在国内日益普及，推动了加速康复外科的快速发展，初始阶段仅强调缩短住院时间，而如今更为关注术后康复的质量，特别是减少围手术期并发症的发生率。 术后感染的防治，是ERAS时代围手术期管万方数据生堡处型茎查!Q!笙!旦箜!鲞箜!塑坠也!垡!垒!鲤!Q!坐!理的重要环节。 鉴于PCT诊断细菌感染的灵敏度和特异度较高，相比于影像和病原学检查更便于术后对感染进行常规监测，PCT在术后感染的早期诊断、严重程度评估和治疗监测中的应用日益普及。 较大的手术创伤可能引起PCT一过性升高，如不合并感染，一般术后第 2、3天开始逐渐下降，在判读检测结果时应予以注意“?。 动态监测PCT水平有助于判断病情，术后持续升高或下降后再次升高，需进一步明确是否合并感染。 多项研究结果证实PCT可协助诊断其他腹腔感染如急性阑尾炎、肝移植术后合并感染等1“。 三、PCT在抗菌药物管理中的应用价值近年我国细菌耐药监测结果显示，临床分离菌株对常见抗菌药物的耐药率呈逐年增长趋势n“。 然而新药研发后继乏力，抗菌药物耐药严重阻碍感染性疾病的有效治疗，同时也增加了医疗负担。 抗菌药物的不合理应用是导致细菌耐药的主要原因，以治疗为目的的抗菌药物使用中常见的问题包括用药指征不当(如无感染、非细菌感染)，药物种类选择不当(如抗菌谱太宽或太窄)，药物使用方法不当(如用药剂量、治疗疗程不合理)等，这些问题在外科感染治疗中同样值得关注。 美国疾病预防控制中心提出，在抗感染治疗过程中需反复评估患者是否具有抗菌药物使用指征、所用药物及其剂量等是否正确、能否选择更有针对性的药物(降阶梯)、疗程多长为宜，根据评估的结果，及时调整治疗方案”6。 “。 PCT辅助抗菌药物的合理应用，主要体现在三个方面。 (1)PCT对细菌感染辅助诊断的特异度较好，有助于抗菌药物使用指征的判断； (2)PCT水平的动态变化能够体现治疗效果，以指导抗感染方案的调整。 正在接受抗菌药物治疗的患者，在影像学检查排除需要进一步外科干预的情况后，PCT水平升高不降，往往提示抗感染治疗失败，如抗菌药物种类选择不当或出现耐药菌等，需及时调整用药方案； (3)PCT动态监测为抗菌药物停药指征的判断提供有价值的参考信息。 这在重症感染患者(如脓毒症)中的研究较为深入。 多项研究结果显示，根据PCT定量检测结果指导抗菌药物停药，能够缩短抗菌药物的治疗时间，减少抗菌药物相关不良反应的发生，减轻医疗负担，且不影响治疗结局，并适用于外科重症感染患者ns驯。 一项针对腹腔感染的多中心研究纳入121例继发性腹膜炎患者，当PCT降至05斗gL或峰值浓度80以下时，试验组(n=52)患者停用抗菌药物，结果显示，与对照组相比，试验组使用抗菌药物时间明显缩短(51d比102d，P0001)E2110Huang等陋2采用不同的停药界值(10txgL或降至峰值浓度80以下)，也得出了相似结论。 是否有必要使用更低的界值作为停药标准，尚需进一步研究证明。 目前急性胰腺炎诊治相关指南多不推荐预防性应用抗菌药物，但在接受抗感染治疗的急性胰腺炎患者中仍有23无感染指征2?。 急性胰腺炎早期C反应蛋白的升高可能为639细胞因子释放产生炎性反应所致，与细菌感染的相关性较差(AUC=051)，错误解读C反应蛋白检测结果可能是导致抗菌药物过度使用的主要原因之一。 PCT预测感染的准确性较高(AUC=073)，可作为是否启用抗菌药物治疗的参考指标之一2?。 此外，Cai等25的观察性研究结果显示，联合PCT水平和临床症状指导急性胰腺炎患者启用和停用抗菌药物，与常规治疗组相比，抗感染治疗时间明显缩短(33比63d，P0001)，Qu等261的随机对照研究结果也支持该结论，所用的PCT停药界值均为05txgL。 综上所述，准确应用PCT并正确解读其临床意义，有助于外科医师诊断和治疗腹腔感染。 需要特别强调，临床实践中不能仅依靠单个指标的检测结果进行诊治决策，应结合临床实际情况综合判断。 腹腔感染虽为常见疾患，但内在机制较为复杂，现有的证据仍十分有限，尚需进一步积累高质量的研究数据和临床经验。 利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突参考文献【l】Sartelli M，Catena F，Ansaloni Leta1Complicatedintraabdominal infectionsin Europeaprehensive reviewofthe CIAOstudyJWorld JEme唱Surg，xx，7 (1)36DOI10118617497922736【2】中国医药教育协会感染疾病专业委员会感染相关生物标志物临床意义解读专家共识J中华结核和呼吸杂志，xx，40 (4)243-257DOI103760emajissn10010939xx04002【3】Linscheid P，Seboek D，Nylen ES，et a1In vitroand 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