术后恶心呕吐防治专家共识(2014)

1 10 术术后后恶恶心心呕呕吐吐防防治治专专家家共共识识 2014 王英伟 王国林 田玉科 共同执笔人 负责人 吴新民 吴震 共同 执笔人 罗爱伦 俞卫锋 徐建国 共同执笔人 负责人 黄宇光 薛张纲 一 术后恶心呕吐的发生率及不良影响 近些年来虽采取了许多预防措施 在全部住院手术患者中术后恶心呕 吐 PONV 的发生率仍有 20 30 某些 PONV 高危患者其发生率 高达 70 80 门诊手术患者约为30 PONV 主要发生在手术后 24 48 h 内 少数患者可持续达3 5 天 PONV 导致患者程度不等的不适 严重者可引起水 电解质平衡紊乱 伤口裂开 切口疝形成 误吸和吸入性肺炎 是患者住院时间延长和医疗 费用增加的重要因素 二 PONV 的危险因素 1 患者因素 女性 非吸烟 有PONV 史或晕动病史者发生率高 成人 50 岁以下患者发病率高 小儿3 岁以下发病率较低 术前有焦虑或 胃瘫者发生率高 2 麻醉因素 吸入麻醉药包括氧化亚氮 阿片类药物 硫喷妥钠 依 托咪酯 氯胺酮 曲马多等增加PONV 发生率 容量充足可减少 PONV 发生率 区域阻滞麻醉较全麻发生率低 丙泊酚TIVA 较吸入全 麻发生率低 3 手术因素 手术时间越长 PONV 发生率越高 尤其是持续3 h 以上的手术 某些手术 如腹腔镜手术 胃肠道手术 胆囊切除术 神经 外科手术 妇产科手术以及斜视矫形术等 PONV 发生率较高 女性 术后使用阿片类镇痛药 非吸烟 有PONV 史或晕动病史是 成人 PONV 的四种主要危险因素 Apfel 依此设计了成人 PONV 的风险 度简易评分方法 每个因素为1 分 评分为 0 1 2 3 和 4 分者 发 生 PONV 的风险性分别为 10 20 40 60 80 成人门诊手 术出院后恶心呕吐 PONV 的五个主要高危因素是女性 有PONV 史 年龄 50 岁以下 在 PACU 使用过阿片类药物以及在PACU 有呕吐史 评分为 0 1 2 3 4 和 5 分者 发生 PONV 的风险性分别 10 20 30 50 60 和 80 儿童 PONV 的四个主要高危因素 是手术时间长于 30 min 年龄 3 岁及以上 斜视手术 PONV 史或直系 亲属有 PONV 史 评分为 0 1 2 3 和 4 分者 发生 PONV 的风险性 分别为 10 10 30 50 和 70 三 PONV 评分 视觉模拟评分法 VAS 以 10cm 直尺作为标尺 一端为0 表 示无恶心呕吐 另一端为10 表示为难以忍受的最严重的恶心呕吐 1 4 为轻度 5 6 为中度 7 10 为重度 四 PONV 的发生机制 呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区 Area postrema 化学触发带 和孤束核上方 分为神经反射中枢和化学感受器触发带 2 10 神经反射中枢接受皮层 视觉 嗅觉 味觉 咽喉 胃肠道和内耳 前庭迷路 冠状动脉及化学触发带的传入刺激 化学触发带包括了5 HT3受体 5 HT4受体 阿片受体 胆碱能受体 大麻受体 多巴胺受体 等多种与恶心呕吐相关的部位 恶心呕吐的传出神经包括迷走神经 交感神经和膈神经 五 抗呕吐药的分类 根据抗呕吐药的作用部位可将抗呕吐药物分为 作用在皮层 苯 二氮卓类 作用在化学触发带 吩噻嗪类 氯丙嗪 异丙嗪和丙氯拉嗪 丁酰苯类 氟哌利多和氟哌啶 5 HT3受体拮抗药 昂丹司琼 格 拉司琼 托烷司琼 阿扎司琼 多拉司琼和帕洛诺司琼 NK 1 受 体拮抗药 阿瑞匹坦 苯甲酰胺类 大麻类 作用在呕吐中枢 抗 组胺药 苯甲嗪和羟嗪 抗胆碱药 东莨菪碱 作用在内脏传入 神经 5 HT3受体拮抗药 苯甲酰胺类 甲氧氯普胺 其他 皮 质激素类 地塞米松 甲基强的松龙 1 抗胆碱药 这类药物作用机制是抑制毒蕈碱样胆碱能受体 并抑制 乙酰胆碱释放 该类药物可阻滞前庭的冲动传入 主要用于治疗运动病 眩晕 病毒性内耳炎 梅尼埃病和肿瘤所致的恶心呕吐 主要使用东莨菪 碱贴剂防治 PONV 副作用是口干和视力模糊 2 抗组胺药 组胺受体可分为 H1 H2 和 H3 三种类型 H1 受体与 过敏 炎性反应相关 H2 受体与胃酸分泌相关 H3 受体与组胺释放有 关 苯海拉明的推荐剂量是1mg kg 静注 3 丁酰苯类 小剂量氟哌利多 0 625 1 25mg 能有效预防 PONV 与昂丹司琼 4mg 效果相似 氟哌利多因可能导致QT 间期延长 和尖端扭转性室速而受到美国FDA 的黑框 black box 警告 但不少 学者和文献认为此类并发症是时间和剂量依赖的 主要见于抗精神病的几 周或几个月连续使用 而小剂量应用于PONV 是安全的 在成人使用低 剂量的本品对 QT 间期的影响与昂丹司琼及安慰剂无差别 但也提示在防 治 PONV 时应避免大剂量使用本品或与其他可延长QT 间期的药合用 已证明甚至在非常小剂量时 10 15 g kg 也有抗呕吐作用 增加 剂量虽增强抗呕吐疗效 但也带来副作用增加的危险 如镇静 锥体外系 症状 锥体外系症状主要发生在较年长的儿童 剂量大于 50 75 g kg 氟哌啶醇被推荐为氟哌利多的替代品 0 5 2mg 静注 或肌注对 PONV 有较好的预防作用 可在诱导后或手术结束前给药 4 糖皮质激素类 地塞米松和甲基强的松龙的抗呕吐机制仍不清楚 由于地塞米松发挥作用需一段时间 应在手术开始时给药 主要需注意可 能增高糖尿病患者的血糖 5 苯甲酰胺类 甲氧氯普胺有中枢和外周多巴胺受体拮抗作用 也有 抗血清素作用 加速胃排空 抑制胃的松弛并抑制呕吐中枢化学感受器触 发带 最常用于胃动力药和作为抗肿瘤化疗相关呕吐的辅助治疗用药 常 规剂量 10mg 并未被证明有预防PONV 作用 一组大样本研究表明 甲 氧氯普胺 25mg 或 50mg 与地塞米松 8mg 联合用药对 PONV 的预防效果 才优于单用地塞米松8mg 而如此大剂量的甲氧氯普胺明显增加锥体外 系统的并发症 3 10 6 5 HT3受体拮抗药 5 HT 受体 90 存在于消化道 胃肠道黏膜下 和肠嗜铬细胞 1 2 存在于中枢化学感受器触发带 化疗和术后导 致的呕吐与胃肠道黏膜下5 HT3受体激活有关 建议用于PONV 的预 防 特别是高危患者的预防 不推荐使用多次治疗剂量 如果无效应试用 另一类药物 研究表明 所有该类药物治疗效果和安全性在PONV 的 预防时并无差别 也有研究表明低剂量格拉司琼 0 1mg 复合 8mg 地 塞米松和昂丹司琼4mg 复合地塞米松 8mg 预防疝气手术后恶心呕吐均 可达到气管导管拔管后2 h 内 94 97 和 24 h 内 83 87 的优良效 果 昂丹司琼治疗 PONV 的推荐剂量是 4mg 其副作用为 头痛 5 27 腹泻 1 16 便秘 1 9 发热 1 8 不适或疲乏 0 13 肝酶增高 1 5 托烷司琼阻断 5 HT3受体 该药结构主环最接近5 HT 更具特异性 本药半衰期长 8 h 12 h 昂丹司琼 3 h 格拉司琼 3 1 h 5 9 h 有口服制剂 表 1 抗呕吐药与相关受体亲合力 药物分类 多巴胺 D2 受体 M 胆碱能受 体 组胺受体5 HT3受体 吩噻嗪类 丁酰苯类 抗组胺药 抗胆碱药 苯甲酰胺类 5 HT3 受体拮 抗药 三环抗抑郁药 表示无作用 多少表示作用强度 表 2 抗呕吐药副作用 药 物副作用 吩噻嗪类 镇静 低血压 锥体外系统反应 口干 尿潴留 心动过速 不安 丁酰苯类 镇静 肌张力异常 低血压 心动过速 锥体 外系统反应 焦虑不安 4 10 苯甲酰胺类镇静 锥体外系统反应 不安 抗胆碱药 镇静 口干 视觉系统 记忆丧失 焦虑 谵妄 尿潴留 不安 抗组胺药镇静 视觉模糊 口干 尿潴留 不安 5 HT3受体拮抗药头痛 眩晕 不安 表 3 常用预防 PONV 药物的使用剂量和时间 药物给药时间成人剂量小儿剂量 昂丹司琼手术结束前4mg IV 8mg ODT 0 05 0 1mg kg IV 最大剂量 4mg 多拉司琼手术结束前12 5mg IV0 35mg kg IV 最 大剂量 12 5mg 格拉司琼手术结束前0 35 3mg IV0 04mg kg IV 最 大剂量 0 6mg 托烷司琼手术结束前2mg IV0 1mg kg IV 最 大剂量 2mg 帕洛诺司琼诱导前0 075mg IV 阿瑞匹坦诱导前40mg PO 地塞米松诱导后4 5mg IV0 15mg kg IV 最 大剂量 5mg 氟哌利多手术结束前0 625 1 25mg IV0 01 0 015mg kg IV 最大剂量 1 25mg 氟哌啶醇手术结束前或诱 导后 0 5 2mg IM or IV 苯海拉明诱导时1mg kg IV0 5mg kg IV 最 大剂量 25mg 东莨菪碱手术前晚或手术 开始前 2 h 4 h 贴剂 帕洛诺司琼是第二代高选择性 高亲和性5 HT3受体拮抗药 半衰 期长达 40 h 和第一代 5 HT3受体拮抗药相比 帕洛诺司琼的结构类似 于 5 HT 更易于与 5 HT3受体结合 研究表明 0 075mg 帕洛诺司琼 5 10 可有效预防术后 24 h 内 PONV 的发生 其效应与4mg 昂丹司琼相似 主要经 CYP2D6 酶代谢 临床剂量不受年龄 肝肾功能影响 对QT 间期无明显影响 7 NK 1 受体拮抗药 阿瑞匹坦对 NK 1 受体具有选择性和高亲和性 对 NK 2 和 NK 3 受体亲和性很低 对多巴胺受体和5 HT 受体亲和性 也很低 通过与 NK 1 受体结合来阻滞 P 物质的作用而发挥止吐作用 术前 1 3 h 口服 40mg 阿瑞匹坦能有效预防术后48 h 内 PONV 的发生 8 麻醉药 小剂量丙泊酚 20mg 有止吐作用 但作用时间短暂 研 究表明 手术结束前30 min 给予咪达唑仑 2mg 能有效预防 PONV 与 昂丹司琼 4mg 等效 9 联合用药 不同类型抗 PONV 药联合应用可阻断多种中枢神经系统 受体 疗效优于单一药物 此外 由于采用最低有效剂量 每种药物的副 作用发生率也减少 5 HT3受体抑制剂与氟哌利多和地塞米松联合应用时 效果最好 10 其他 内关穴 P6 穴位 针灸 透皮电神经刺激 催眠 生姜以及 小剂量纳洛酮等治疗措施均有一定的止吐效果 五 防治 PONV 原则 1 一般原则 应确定患者发生 PONV 的风险 对中危以上患者应给予有效的药物 预防 去除基础病因 包括适当术前禁食 不少于6h 对消化道梗阻患 者术前插入粗口径胃管单次抽吸或持续引流 对术中胃膨胀患者应在手术 结束前放入大口径胃管一次性抽吸 抽吸后拔除胃管以减少胃管刺激和返 流 PONV 高危病人的麻醉选择包括 使用丙泊酚麻醉或区域阻滞麻醉 选用短效阿片类药物如瑞芬太尼 术中足量补液 避免脑缺氧缺血 术后 使用非甾体类药物镇痛 2 选择抗呕吐药物及给药时间 PONV 临床防治效果判定的金标准是达到24 h 有效和完全无恶心呕 吐 不同作用机制的 PONV 药物联合用药的防治作用优于单一用药 作 用相加而副作用不相加 5 HT3受体抑制药 地塞米松和氟哌利多或氟哌 啶醇是预防 PONV 最有效且副作用小的药物 无PONV 危险因素的患 者 不需要预防用药 对低 中危患者可选用上述一或两种药物预防 对 高危患者可用二至三种药物组合预防 如预防无效应加用不同作用机制的 药物治疗 6 10 预防用药应考虑药物起效和持续作用时间 口服药物 如昂丹司琼 多拉司琼 丙氯拉嗪 阿瑞匹坦应在麻醉诱导前1 3 h 给予 静脉抗 呕吐药则在手术结束前静注 但静脉制剂地塞米松应在麻醉诱导后给予 东莨菪碱贴剂应在手术前晚上或手术开始前2 4 h 给予 3 对未预防用药或预防用药无效的PONV 病人提供止吐治疗 病人离开麻醉恢复室后发生持续的恶心和呕吐时 首先应进行床旁检 查以除外药物刺激或机械性因素 包括用吗啡进行病人自控镇痛 沿咽喉 的血液引流或腹部梗阻 在排除了药物和机械性因素后 可开始止吐治疗 如果病人没有预防性用药 第一次出现PONV 时 应开始小剂量 5 HT3受体拮抗药治疗 5 HT3受体拮抗药的治疗剂量通常约为预防剂量 的 1 4 昂丹司琼 1mg 多拉司琼 12 5mg 格拉司琼 0 1mg 和托烷司琼 0 5mg 也可给予地塞米松2 4mg 氟哌利多 0 625mg 或异丙嗪 6 25 12 5mg 病人在 PACU 内发生 PONV 时 可考虑静注丙泊酚 20mg 治疗 如果已预防性用药 则治疗时应换用其它类型药物 如果在三联疗法 如5 HT3受体抑制药 地塞米松和氟哌利多或氟哌 啶醇 预防后病人仍发生PONV 则在用药 6 h 内不应重复使用这三种药 物 应换用其他止吐药 如果PONV 在术后 6 h 以后发生 可考虑重复 给予 5 HT3受体拮抗药和氟哌利多或氟哌啶醇 剂量同前 不推荐重复应 用地塞米松 参参考考文文献献 1 Apfel CC Laara E Koivuranta M Greim CA Roewer N A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting conclusions from cross validations between two centers Anesthesiology 1999 Sep 91 3 693 700 2 Stadler M Bardiau F Seidel L Albert A Boogaerts JG Difference in risk factors for postoperative nausea and vomiting Anesthesiology 2003 Jan 98 1 46 52 3 Wu CL Berenholtz SM Pronovost PJ Fleisher LA Systematic review and analysis of postdischarge symptoms after outpatient surgery Anesthesiology 2002 Apr 96 4 994 1003 4 Apfel CC Greim CA Haubitz I Grundt D Goepfert C Sefrin P Roewer N The discriminating power of a risk score for postoperative vomiting in adults undergoing various types of surgery Acta Anaesthesiol Scand 1998 May 42 5 502 9 7 10 5 Apfel CC Kranke P Eberhart LH Comparison of surgical site and patient s history with a simplified risk score for the prediction of postoperative nausea and vomiting Anaesthesia 2004 Nov 59 11 1078 82 6 Apfel CC Korttila K Abdalla M Kerger H Turan A Vedder I Zernak C Danner K Jokela R Pocock SJ Trenkler S Kredel M Biedler A Sessler DI Roewer N IMPACT Investigators A factorial trial of six interventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting N Engl J Med 2004 Jun 10 350 24 2441 51 7 Apfel CC Korttila K Abdalla M Biedler A Kranke P Pocock SJ Roewer N An international multicenter protocol to assess the single and combined benefits of antiemetic interventions in a controlled clinical trial of a 2x2x2x2x2x2 factorial design IMPACT Control Clin Trials 2003 Dec 24 6 736 51 8 Apfel CC Roewer N Risk assessment of postoperative nausea and vomiting Int Anesthesiol Clin 2003 Fall 41 4 13 32 9 Apfel CC Kranke P Eberhart LH Roos A Roewer N Comparison of predictive models for postoperative nausea and vomiting Br J Anaesth 2002 Feb 88 2 234 40 10 Darkow T Gora Harper ML Goulson DT Record KE Impact of antiemetic selection on postoperative nausea and vomiting and patient satisfaction Pharmacotherapy 2001 May 21 5 540 8 10 Hough MB Sweeney B Postoperative nausea and vomiting in arthroscopic day case surgery a comparison between desflurane and isoflurane Anaesthesia 1998 Sep 53 9 910 4 11 Visser K Hassink EA Bonsel GJ Moen J Kalkman CJ Randomized controlled trial of total intravenous anesthesia with propofol versus inhalation anesthesia with isoflurane nitrous oxide postoperative nausea with vomiting and economic analysis Anesthesiology 2001 Sep 95 3 616 26 12 Roberts GW Bekker TB Carlsen HH Moffatt CH Slattery PJ McClure AF Postoperative nausea and vomiting are 8 10 strongly influenced by postoperative opioid use in a dose related manner Anesth Analg 2005 Nov 101 5 1343 8 13 Zhang GS Mathura JR Jr Images in clinical medicine Painless loss of vision after vomiting N Engl J Med 2005 Apr 28 352 17 e16 14 Eberhart LH Geldner G Kranke P Morin AM Schauffelen A Treiber H Wulf H The development and validation of a risk score to predict the probability of postoperative vomiting in pediatric patients Anesth Analg 2004 Dec 99 6 1630 7 15 Scuderi PE James RL Harris L Mims GR 3rd Multimodal antiemetic management prevents early postoperative vomiting after outpatient laparoscopy Anesth Analg 2000 Dec 91 6 1408 14 16 Habib AS Gan TJ Evidence based management of postoperative nausea and vomiting a review Can J Anaesth 2004 Apr 51 4 326 41 17 Gupta A Wu CL Elkassabany N Krug CE Parker SD Fleisher LA Does the routine prophylactic use of antiemetics affect the incidence of postdischarge nausea and vomiting following ambulatory surgery A systematic review of randomized controlled trials Anesthesiology 2003 Aug 99 2 488 95 18 White PF Song D Abrao J Klein KW Navarette B Effect of low dose droperidol on the QT interval during and after general anesthesia a placebo controlled study Anesthesiology 2005 Jun 102 6 1101 5 19 Charbit B Albaladejo P Funck Brentano C Legrand M Samain E Marty J Prolongation of QTc interval after postoperative nausea and vomiting treatment by droperidol or ondansetron Anesthesiology 2005 Jun 102 6 1094 100 20 Coloma M White PF Ogunnaike BO Markowitz SD Brown PM Lee AQ Berrisford Wakefield CA Issioui T Jones Jones DB Comparison of acustimulation and ondansetron for the treatment of established postoperative nausea and vomiting Anesthesiology 2002 Dec 97 6 1387 92 21 Gan TJ Coop A Philip BK A randomized double blind study of granisetron plus dexamethasone versus ondansetron 9 10 plus dexamethasone to prevent postoperative nausea and vomiting in patients undergoing abdominal hysterectomy Anesth Analg 2005 Nov 101 5 1323 9 22 Gan TJ Postoperative nausea and vomiting can it be eliminated JAMA 2002 Mar 13 287 10 1233 6 23 Kranke P Morin AM Roewer N Wulf H Eberhart LH The efficacy and safety of transdermal scopolamine for the prevention of postoperative nausea and vomiting a quantitative systematic review Anesth Analg 2002 Jul 95 1 133 43 24 Apfel CC Philip BK Cakmakkaya OS Shilling A Shi YY Leslie JB Allard M Turan A Windle P Odom Forren J Hooper VD Radke OC Ruiz J Kovac A Who Is at Risk for Postdischarge Nausea and Vomiting after Ambulatory Surgery Anesthesiology 2012 86 475 86 25 Doyle A Britto