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常见的机械通气模式 基本通气模式 A C辅助 控制通气SIMV同步间歇指令通气PSV压力支持通气 A C模式 控制通气 CV 呼吸机完全代替病人的自主呼吸 呼吸频率 潮气量 压力 吸呼比 吸气流速完全由呼吸机控制 呼吸机提供全部的呼吸功 CV适用于严重呼吸抑制或伴呼吸暂停的病人 如麻醉 中枢神经系统功能障碍 神经肌肉疾病 药物过量等情况 如潮气量 呼吸频率等参数设置不当 可造成通气不足或过度通气 应用镇静剂或肌松剂可能将导致低心排 低血压 分泌物廓清障碍等 长时间应用CV将导致呼吸肌萎缩或呼吸机依赖 应用CV时应明确治疗目标和治疗终点 对于一般的急性或慢性呼吸衰竭 只要病人情况允许就尽可能采用 部分通气支持 而不是CV A C模式 辅助通气 AV 依靠患者的吸气努力触发实现通气 当存在自主呼吸时 气道内轻微的压力降低或少量气流触发呼吸机 按预设的潮气量 定容 或吸气压力 定压 将气体输送给病人 呼吸功由病人和呼吸机共同完成 呼吸频率和I E随自主呼吸变化 即控制模式同步化 AV适用于呼吸中枢驱动稳定的病人 病人的自主呼吸易与呼吸机同步 通气时可减少或避免应用镇静剂 保留自主呼吸可避免呼吸肌萎缩 有利于改善机械通气对血流动力学的不利影响 有利于撤机过程 A C模式 辅助 控制通气 A C 是辅助通气 AV 和控制通气 CV 两种通气模式的结合 自主呼吸频率低于预置频率以预置的潮气量及通气或无力触发呼吸机送气频率通气 即CV吸气用力可触发呼吸机以预设的潮气量 定容 并自主触发呼吸频率高于预或吸气压力 定压 通气置频率 即AV 分为A C VCV和A C PCV两种 容量控制通气 VCV 以控制送气时的潮气量为目的 呼吸机以预设通气容量来管理通气 即呼吸机送气达预设容量后停止送气 依靠肺 胸廓的弹性回缩力被动呼气 气道压力是变化的 有自主呼吸的病人 通过触发灵敏度触发呼吸机送气 吸气过程几乎由呼吸机做功 病人所做的功很少 容量控制通气 VCV 当患者没有自主呼吸时 患者总的呼吸频率 设置的背景频率 当患者有自主呼吸时 患者总的呼吸频率 背景频率 但是患者的呼吸是由患者自己触发的 潮气量和吸气流量决定吸气时间 为了获得较低平均气道压 避免气体陷闭和PEEPi的发生 应给与足够呼气时间 参数设置 f 呼吸频率 b min VT 潮气量 ml Vmax 吸气峰流速 l min 流速波形 平台时间V TRIG 触发灵敏度FiO2 吸入氧浓度 PEEP 呼气末正压 cmH2O VCV模式的评价 优点潮气量恒定保证最低分钟通气量呼吸力学监测设置简单 缺点气道压力不恒定 吸气力量 Raw Crs Vt Flow通气不均一人机对抗过度通气和通气不足 压力控制通气 PCV 是以气道压力来管理通气 当吸气达预设压力水平时 吸气停止 转换为呼气 故定压性通气时 气道压力是设定的独立参数 而通气容量 和流速 是从属变化的 与呼吸系统顺应性和气道阻力相关 潮气量是变化的 有自主呼吸的病人 通过触发灵敏度触发呼吸机送气 吸气过程呼吸机所功占绝大部分 病人做功很少 参数设置 f 呼吸频率 b min PI 吸气压力TI 吸气时间V TRIG 触发灵敏度FiO2 吸入氧浓度 压力上升时间PEEP 呼气末正压 cmH2O PCV的评价 优点压力恒定限制肺泡内压力预防VILI通气均一流量可变 同步性好漏气补偿设置简单 缺点潮气量不恒定 吸气压力 吸气力量 Raw Crs st SIMV模式 同步间歇指令通气 辅助 控制呼吸 自主呼吸在触发窗内患者可触发和自主呼吸同步的指令正压通气 指令呼吸可以以预设容量 容量控制SIMV 或预设压力 压力控制SIMV 的形式来进行 在两次呼吸机送气之间是不受呼吸机影响的自主呼吸 如果在病人自主呼吸时给予一个压力支持水平 即PS时 则此模式变为SIMV PSV模式 SIMV模式 15 可编辑 16 可编辑 SIMV的应用 应用 机械通气的撤离 呼吸衰竭的治疗不良反应 流量不足或吸气时间与自主呼吸不匹配 人机对抗 辅助过度 抑制自主呼吸 达不到锻炼的效果 辅助不足 患者容易产生呼吸肌疲劳 SIMV撤机 SIMV撤机包括根据动脉血气分析和患者的评估 逐步减少机械通气的频率和支持力度 患者在接受SIMV通气模式时 应把病人的自主呼吸努力和呼吸机支持分开 然后病人继续做自主呼吸努力 当呼吸机频率降至整个通气支持的50 时 可考虑撤机然而 很多研究认为SIMV会延长撤机时间 与SBT和PSV相比 SIMV撤机成功率最低 PSV模式 是一种部分通气支持方式由自主呼吸触发和维持吸气过程 病人控制呼吸频率 在吸气过程中呼吸机给予一定的压力辅助 PS 潮气量大小由患者因素 呼吸系统的顺应性和阻力 和呼吸机设置压力的大小共同决定 PSV模式 设定水平适当 则少有人 机对抗 可有效地减轻呼吸功 增加病人吸气努力的有效性 对血流动力学影响较小 包括心脏外科手术后病人 雾化吸入治疗时可导致通气不足 如回路有大量气体泄露 可引起持续吸气压力辅助 呼吸机就不能切换到呼气相 呼吸中枢驱动功能障碍的病人也可导致每分通气量的变化 甚至呼吸暂停而窒息 因此 需设置背景通气 一些研究认为5 8cmH2O的PSV可克服气管内导管和呼吸机回路的阻力 故PSV可应用于撤机过程 PSV的应用 有一定呼吸能力的呼吸衰竭患者机械通气的撤离过程改善呼吸衰竭改善肺泡的陷闭和肺顺应性改善呼吸道和肺泡的引流 PSV缺点 有一定的适用范围 必须由患者触发 无自主呼吸或呼吸微弱者不适用 呼吸肌极度疲劳者不适用 有一定的个体差异 不同的呼吸机性能不同 同样的压力支持强度达到的效果不同 监测有一定的范围 不能对呼吸力学精确监测 必须换成A C模式 或加用特殊的监测装置 对漏气的敏感性高对压力的不适当变化敏感 PSV撤机步骤 评估患者是否可以撤机使用PSV提供6 10ml kg的潮气量 支持压力一般不超过20cmH2O 减少支持压力2 4cmH2O 再评价患者的耐受能力如果患者不能耐受 则恢复原设置参数 重新评估若患者未出现疲劳且能忍受 则继续降低支持压力当患者能忍受5 8cmH2O的PSV两个小时且不出现疲劳时 可考虑拔管 呼气末正压 PEEP 呼气末肺泡压大于0 实际上PEEP在整个呼吸周期皆存在 使呼吸周期的基线上台 影响峰压 平台压和平均气道压 虽然PEEP设置的上限没有共识 但下限通常在P V曲线的低拐点 LIP 或LIP之上2cnH2O 或外源性PEEP水平大约为PEEPi的80 时不增加总PEEP 呼气末正压 PEEP 治疗作用 扩张陷闭肺泡 从而改善低氧血症 降低肺循环阻力和减轻肺切变力损伤 主要用于ARDS和急性间质性肺炎的治疗 开放陷闭气道 对抗PEEPi 降低呼吸阻力 减少呼吸功和改善人机配合 主要用于COPD治疗 减轻肺水肿 降低肺阻力 改善低氧血症 主要用于肺水肿的治疗 扩张气道 降低气道阻力 但效果有限 低水平的PEEP有助于防止肺泡的陷闭 呼气末正压 PEEP 副作用 增加肺循环阻力 明显降低胸腔负压 减少回心血量 抑制循环功能 升高平台压和峰压 间接增加气压伤的发生 若充分发挥PEEP的治疗作用 而使其副作用减少或控制在合理范围内 则可安全有效地用于临床治疗 迷你诊室 问题 一位70岁的老年女性患者有多年的充血性心力衰竭病史 已机械通气6天 之前的三次SBT试验均失败 但今天 SBT试验第45分钟 患者的基本状况如下 RR 24次 分BP 138 86mmHg脉搏 98次 分VT 300ml 6ml kg 患者没