膝关节体格检查-简版

膝关节体格检查膝关节体格检查 除了现代化的影像学检查手段和详细的病史询问外 正规 准确的体格检查对膝关节 疾病的诊断也十分重要 和其余部位的骨科检查一样 其也分为望 触 动 量四个部分 同时还包括膝关节特有的手法检查和血管神经的检查 一 一 望诊望诊 望诊是通过目测观察患者的大体异常 检查时建议完全暴露双侧膝关节 内容包括观 察患者的步态和姿势 关节畸形情况及活动度 还包括局部情况 如颜色 瘢痕 肿物等 对异常处可进一步加以动 触 量明确 行走时的姿态称为步态 患膝因为负重时疼痛而表现为着地相时间短缩 负重时间减 小 为 抗痛性步态 同时出现行走谨慎 步幅减小 步速减慢 不敢以患肢为轴旋转的 保护性步态 当膝关节伸屈活动受限 如关节交锁时 行走时膝关节活动僵硬 髋部活 动增大 躯体出现摇摆 以上总的可表现为不同程度的跛行 正常膝关节屈曲 120 130 过伸 5 10 屈膝 90 位小腿内旋 10 外旋 20 检查时需两侧对照 图 1 畸形是指膝关节外观的改变超出了正常的生理变异 正常双下肢伸直时 双膝内侧和 双内踝可同时并拢 当双膝内侧可并拢而内踝分开 为膝外翻 X 形腿 双内踝可以 并拢而膝内侧分开 为膝内翻 O 形腿 图 2 3 如膝关节不能完全伸直 为屈曲 畸形 多见于急性损伤 游离体嵌顿 半月板异常及严重骨关节炎等 正常膝关节可有轻 度的过伸 但如过伸角度过大 则为膝反张 常见于后交叉韧带损伤或后外侧复合体损伤 如有上述异常可进一步进行仰卧位的手工大体测量 详见量诊 下肢的角度畸形在双下肢 负重站立位时更易于呈现 故站立位检查也十分重要 并可辅以双下肢全长站立位 X 线片 的测量 图 1图 2图 3 双下肢不等长可导致外观的长度畸形 其可能是结构性的 也可能是姿势性的 如髋 的内收外展 骨盆的倾斜均可影响下肢外观上的长短 因此 下肢长度望诊时需仰卧位双 膝放松伸直 内外翻及旋转均对称 比较双侧内踝的位置是否对称 如患膝不能完全伸直 可将健侧放置与患侧同样的位置进行观察 急性损伤时 由于下肢软组织肿胀瘀血 膝关节腔内积液 患肢可出现周径增粗 而 慢性患者则表现为不同程度的肌肉萎缩 肢体变细 早期的肌肉萎缩主要发生于股四头肌 内侧头 其有时可通过望诊发现 表现为髌骨内上方肌腹平坦 严重者髌上大腿周径变小 甚至累及小腿 可进一步进行两侧对比测量 详见量诊 急性损伤或慢性病变均可由于不同原因形成膝关节不同程度的肿胀 膝骨关节炎表现 为膝关节的弥漫性肥大 关节积液或滑膜弥漫性增生可表现为膝眼 髌上囊的局限性肿胀 进一步可通过浮髌试验明确 详见触诊 半月板囊肿 腘窝囊肿 膝部肿瘤均可表现为相 应部位的肿块 有些于膝关节活动或站立时更明显 二 二 触诊触诊 首先应对所有的骨性标志进行触诊 包括髌骨 股骨髁 腓骨头 胫骨结节 Gerdy 结节 胫股关节间线等 着重于压痛 皮温 肌张力的检查 压痛可为弥漫的和局限的 局限的压痛点一般提示相应结构的损伤 如髌骨内侧支持 带损伤可引起髌骨内侧缘压痛 常见于髌骨脱位 侧副韧带损伤可引起韧带附着点的压痛 肌腱止点的压痛提示肌腱损伤或滑囊炎 胫股关节间线压痛提示半月板损伤或胫股关节炎 骨折可表现为相应部位的肿胀压痛及骨擦感 急性损伤及感染均可使膝关节皮温增高 急性损伤 时 因疼痛瘀血 患肢肌肉发生痉挛 肌张力增高 当 肌肉萎缩时 可出现肌肉松弛 肌张力下降 浮髌试验 检查膝关节是否存在血肿或积液 仰 卧 患肢尽量伸直放松 检查者左手张开握住髌上囊向 远端适度挤压 右手指放于髌骨上方向下挤压 如感到 髌骨能撞击下方股骨且有上浮的阻力感 则为阳性 其 表示关节腔内至少有超过 50ml 的积液 图 4 图 4 三 三 动诊动诊 通过被动活动患者的膝关节来发现损伤的体征 包括特殊的手法检查 一 过伸过屈试验 过伸试验 患者仰卧放松 检查者将患肢伸直抬高 另一只手按压膝关节近端使膝 关节过伸 如感到膝前部疼痛 即为阳性 提示前部组织损伤或病变 如半月板前角损伤 脂肪垫或滑膜损伤或嵌压综合征 过屈试验 患者仰卧放松 检查者将患肢膝关节极度屈曲 如感到疼痛 即为阳性 根据疼痛部位判断损伤 如前方疼痛考虑髌股关节损伤可能 后方疼痛考虑半月板后角损 伤可能 二 伸膝装置的检查 髌骨研磨试验 患者仰卧 检查者一只手托住腘窝 另一只手放在髌骨上方 嘱患 者主动伸屈膝关节 如有粗糙的摩擦感 即为阳性 提示髌股关节软骨面损伤和退变 髌骨外推恐惧试验 患者仰卧放松 膝关节伸直 检查者将拇指置于髌骨内缘 轻 轻向外推髌骨 或可同时嘱患者做屈膝动作 如患者表现出明显的恐惧或不适 出现股四 头肌收缩对抗 即为阳性 提示髌股关节损伤或髌骨内侧支持带损伤 多见于髌骨脱位 图 5 图 5图 6图 7 三 前交叉韧带的检查 前抽屉试验 患者仰卧 屈髋 45 屈膝 90 小腿旋转中立位 放松 检查者 双手抓住胫骨近端 两拇指置于前方关节线水平 施加向前拉力 如胫骨前移超过 5mm 即为阳性 提示前交叉韧带损伤 注意点 建议两侧对照 排除多发韧带松弛症 正 常情况下股骨内髁应位于胫骨内侧平台后方 1cm 台阶征 检查前需确认此关系 否则会 将后交叉韧带损伤误认为前交叉韧带损伤 急性损伤无法屈膝达 90 或肌肉紧张度较高 的患者不适用 必要时可麻醉下操作提高检出率 图 6 Lachman 试验 患者仰卧 屈膝 30 检查者一只手握住大腿远端的前外侧以稳定 股骨 另一只手握住胫骨近端后内侧并施加前向的力 如患者腿直径相对较粗无法握住 可将小腿夹于腋下 用手在胫骨后方向前托 检查时小腿需置于旋转中立位 如胫骨前移 超过 5mm 即为阳性 提示前交叉韧带损伤 其敏感性和特异性均达 95 为临床最常用 的前交叉韧带检查方法 图 7 四 后交叉韧带的检查 后抽屉试验 检查姿势同前抽屉试验 但施加 向后的推力 如胫骨后移超过 5mm 即为阳性 提 示后交叉韧带损伤 其为评估单纯后交叉韧带损伤最 敏感的检查 图 8 后向 Lachman 试验 检查姿势同 Lachman 试 验 但施加向后的推力 如胫骨后移超过 5mm 即 为阳性 提示后交叉韧带损伤 五 内侧副韧带及后内侧复合体的检查图 8 外翻应力试验 患者仰卧 放松 检查者一只手置于膝外侧 另一只手置于内踝 共同施加使膝关节内翻的应力 首先进行屈膝 30 位检查 然后在膝关节完全伸直 0 位检查 如外侧间隙张开 即为阳性 仅 30 位阳性 提示单纯内侧副韧带损伤 如 0 位和 30 位均阳性 提示内侧副韧带和后内侧复合体同时损伤 图 9 六 外侧副韧带及后外侧复合体的检查 内翻应力试验 患者仰卧 放松 检查者一只手置于膝内侧 另一只手置于外踝 共同施加使膝关节外翻的应力 首先进行屈膝 30 位检查 然后在膝关节完全伸直 0 位检查 如内侧间隙张开 即为阳性 仅 30 位阳性 提示单纯外侧副韧带损伤 如 0 位和 30 位均阳性 提示外侧副韧带和后外侧复合体损伤 且常同时累及后交叉韧带 图 9 图 9 外翻应力试验 内翻应力试验 七 半月板的检查 McMurray 试验 患者仰卧放松 检查者左手扶于膝关节近端 右手握住足踝部 检查内侧半月板时 膝关节极度屈曲位 外旋胫骨并轻度内翻 逐渐被动伸膝 检查外侧 半月板时 膝关节极度屈曲位 内旋胫骨并轻度外翻 逐渐被动伸膝 在伸膝过程中出现 疼痛或弹响即为阳性 如阳性出现于极度屈膝或刚开始伸膝阶段 提示半月板损伤靠近后 方 如出现于接近伸膝位时 提示损伤靠近前方 图 10 四 四 量诊量诊 图 10 一 周径的测量 股四头肌的测量需在髌骨 上极近端 10 15cm 处用皮尺测 量 小腿肌肉萎缩的测量需在 髌骨下极远端 10 15cm 处用皮 尺测量 测量时需在双膝同样 伸直 肌肉完全放松时进行 且需两侧对照 二 内外翻力线的测量 解剖轴和胫股角 长骨解剖轴指长骨的长轴 为各横截面中心点连接成的轴线 冠 状面上胫骨和股骨的解剖轴的夹角即为胫股角 平均为 174 膝外翻时胫股角减小 膝 内翻则增大 图 11 机械轴 股骨头