脾血管肉瘤3例并文献复习.doc

脾血管肉瘤3例并文献复习?440?粘度.研究结果表明:(1)纤维蛋白原含量增加伴时间缩短的晚期胃癌患者的浆膜浸透发生率,淋巴结转移的数目均较两项指标比正常范围患者要高.同时其手术的可根治性也大大减小;(2)在晚期胃癌患者中,纤维蛋白原主要出现和分布在病灶血管的周围以及周围基质的结缔组织中2.由于许多恶性肿瘤细胞可以释放出促凝因子,激发外源性的凝血机制.因而当晚期胃癌患者消耗大量的纤维蛋白原,激发凝血机制时,作为重要凝血因子的纤维蛋白原就会聚集在胃癌病灶周围,机体在大量消耗凝血因子的同时会引发肝脏细胞的慢性合成过量的纤维蛋白原,使纤维蛋白原的含量增加,相应的就会引起纤维蛋白原时间缩短.在许多恶性肿瘤患者中,在临床症状出现以前就可以出现凝血功能的改变,此类患者转移发生早,预后较差J.该两项指标的缺点是缺乏特异性,但对于诊断明确的2年第19卷第6期总第8o胃癌患者可用来提示患者的术前病理分期,以及术中更好地指导手术操作,其准确率与超声,CT检查结果相似,同时又可减轻患者的经济负担,是胃癌患者术前常规检查的一项可靠指标.参考文献1Volande8目creCM.D啮跚.Platelet.Osteosarcomacel1.Intentionismediatedthouaspecificfibfinogenbinding$equellolocatedwithintheNterminaldomainofthrndinJ.JBONEMINER瑚.2000;15(2):3613682Wojtukiewiez.MZ,ZinmoehL.JaroniaJ.eta1.Immundaistoehemiealdemonstration0ffibrinIIingastriccancel”tissueJ.PolJPhannacol,1996;48(2):229323李玉林主编.第六版病理学M.北京:人民卫生出版社,20O4;534BuccheriG,FetrignoD,Git啵diC,ZulianlC.Haeamtalieahnmali-tiesinlungcarI:prognosticircrplicatiunsJ_EurJCancer,1997;33(1):5O一5(收稿:2OO5.11.14)脾血管肉瘤3例并文献复习刘创峰徐黎明【摘要】目的探讨脾血管肉瘤的临床病理学特征.方法对3例脾血管肉瘤进行光镜观察和免疫组化标记.结果男性1例,女性2例,年龄486o岁,临床症状为腹痛,腹胀,消瘦,乏力.镜下显示:肿瘤由扁平,梭形,立方形的异型内皮细胞组成血管腔结构,排列呈单层或数层,也可向腔内突起成乳头状,肾小球样或实性巢状,部分区域形似纤维肉瘤样图像.网状纤维染色能清晰显示管腔结构,免疫组化标记显示瘤细胞表达CD3l,cD34,FvAg,VEA一1,不表达CD醴,s一100,CK,EMA,lyome.随访:3例均于术后36个月死亡.结论脾血管肉瘤是高度恶性肿瘤,预后极差.免疫组织化学检测有助于确定肿瘤的内皮分化,脾血管肉瘤需与血管瘤,Dabsha瘤,Kaposi肉瘤,纤维肉瘤,转移性癌等鉴别.【关键词】脾;血管肉瘤;鉴别;预后;免疫组织化学脾脏原发性血管肉瘤,是由脾窦内皮细胞发生的高度恶性肿瘤,其发病率占脾脏恶性肿瘤的第二位1,预后极差.作者结合3例原发于脾脏的血管肉瘤临床病理资料进行文献复习,探讨其临床病理特点,免疫表型,鉴别诊断及预后.1材料与方法1.1临床资料1.1.1病例1男性,59岁,因左上腹间歇性胀痛不适3月伴恶心,体重锐减半个月入院.体检:脾肋下0.5cm,Hb127g/L,ESR40mm/h,CT检查提示脾囊肿.临床诊断为脾囊肿,性质待查.术中见少量腹水,脾上极见一肿块,质硬,手术切除脾脏.术后病理诊断:脾血管肉瘤.患者术后4个月死于肿瘤复发.1.1.2病例2女性,6o岁,左上腹胀痛6个月,纳差,消瘦及发现左上腹肿块1个月入院.体检:脾肋下1cm,质硬,有触痛.m58.2g/L,ESR65ram/h.B超提示脾肿大,脾占位.临床诊断:脾恶性肿瘤.术中见少量腹水,脾脏表面有白色斑块与膈肌粘连,空肠系膜多个结节.术后病理诊断:脾血管作者单位:浙江省宁波市第一医院病理科(宁波315010)1浙江省宁波市镇海龙赛医院病理科实用肿瘤学杂志2005年第l9卷第6期总第8o期肉瘤并转移至肠系膜淋巴结.患者术后3个月死于肿瘤肝转移.1.1.3病例3女性,48岁,因左上腹不适一周入院.体检:左上腹可及8cm10cm肿块,质中,边缘光滑,无压痛.B超:脾内可见多个大小不等中低回声团块,较大1个约167Inlnx106Inln,边界不清.CDFI:内见柱状血流.临床诊断:脾脉管瘤.术中见腹腔内少量澄清液体,肿瘤位于脾脏下极.术后病理诊断:脾血管肉瘤.术后化疗2个疗程,8个月后死于肿瘤复发.1.2方法3例标本经10%中性福尔马林固定,常规脱水石蜡包埋,4UlTI厚切片,HE染色,光镜观察.3例均行免疫组化标记(SP法),所用抗体CD3l,CD34,FVIIIAg.VEA一1,CK,EMA,S一100,iysosome,CD6,均为上海长岛试剂有限公司产品,另行组化网状纤维染色.2结果2.1大体例1:脾切除标本,大小15cmX10cm8cm,剖面见脾上极肿块,4cmX3cm,界清,灰红灰白,质中.例2:脾切除标本大小18cmX12cmx8cm,剖面见脾内肿块,8cmX6cm及3.5cmX3cm,边界模糊,暗红,质软,出血囊性变.另见空肠-.段12cmx4cm,肠系膜侧可见结节3只,圆形,眈cmX3.5cm,切面暗红色,质软.例3:脾切除标本一只,22cmX18cmX9cm,剖面见脾内4个结节,大者18cmX15cm,小者2cmX2cm,暗红,境界不清,蜂窝状,质软.2.2镜检3例的组织学图像基本一致,异型性不同的内皮细胞围成血管腔.在肿瘤的边缘及分化良好的区域,内皮细胞扁平,单层,血管腔较规则,腔内空虚或含少量粉红色蛋白样液体,颇似良性血管瘤,大部分区域,内皮细胞呈梭形,立方形或不规则,核有明显异型性,核分裂像可见,血管腔大小,形态不一,并互相吻合成迷宫样,增生的内皮细胞可达数层,形成乳头突入腔内,或形成肾小球样结构,或成实性巢状,可见出血坏死,分化极差区域,肿瘤细胞呈梭形,颇似纤维肉瘤.2.3免疫表型和组织化学染色3例瘤细胞均显示:CD3l,CDu,FVIIIAg,VEA一1阳性,CD6,LySosortie,S一100,CK,EMA阴性.网状纤维染色:肿瘤细胞位于网状纤维包绕的血管腔基底膜内.2.4病理诊断3例均为脾血管肉瘤.3讨论脾脏原发性血管肉瘤非常罕见.1879年LaIlg一?441?hans首次报道以后,截止2004年底,世界医学英文文献共报道150余例.国内共报道40余例.本瘤曾用不少名称来描述,如血管内皮瘤,腺管肉瘤,血管肉瘤,恶性血管内皮瘤及淋巴管肉瘤,现称为血管肉瘤,包括来源于血管内皮的血管肉瘤和来源于淋巴管内皮的淋巴管肉瘤.鉴于目前尚无可靠的形态学指标和免疫组化特征来区分,因此统称为血管肉瘤.3.1临床病理学特征:(1)年龄:多发生于中老年,偶见于幼儿及青少年,范围为14个月93岁,中位年龄49岁;(2)性别:复习文献显示;两性均可发生,男性发病率稍高于女性,男:女约为4:3;(3)临床表现:绝大多数患者脾肿大,腹痛,全身症状包括乏力,发热,体重减轻,自发性脾破裂伴腹腔出血,偶而有气喘,胃肠溃疡出血,左肋间痛,厌食等症状.化验检查可有红血球减少,白细胞增多,血小板减少L4;(4)大体表现:肿块单个或多个,直径1.5cm一18cm(平均8.5cm),境界清楚但无包膜,也可边界模糊,灰白,灰红或紫红,常见出血,坏死,囊腔形成;(5)组织学形态:肿瘤由异型性不同的内皮细胞组成.内皮细胞可呈梭形,立方形或不规则形,核有明显的异型性,核分裂相多少不一.内皮细胞围成不规则,互相吻合的血管腔.分化良好的区域,血管明显,或呈现裂隙状,或扩张成窦状.内皮细胞增生可达数层,可形成乳头突入腔内,甚至阻塞血管腔.分化差的区域,内皮细胞成实性巢状,弥漫排列,几乎不见管腔结构,局灶区域颇似纤维肉瘤或恶纤组改变,肿瘤内常见出血,坏死,极少数病例可见含铁血黄素沉着,髓外造血,胞浆内透明小体;(6)病因:与肝血管肉瘤不同的是,脾血管肉瘤患者无放疗,化疗病史,无二氧化钍,氯乙烯及砷接触史;(7)CT表现:A多为孤立性肿块,少数为多发性;B病灶呈低密度改变,境界不清;C多数病变的增强特点酷似海绵状血管瘤,即增强早期肿块边缘呈不规则团块状或火焰状强化,延迟后期,造影剂逐渐向肿块中央充填,部分密度不均匀的肿块,可只有边缘强化;D如病灶内出血或含铁血黄素沉着,则呈高密度;E可伴有肝内,腹膜后淋巴结等处转移;(8)诊断标准:A肿瘤最初局限于脾内;B作出诊断的同时,如果发现肝累及,肝内肿块必须是多中心的;C肿瘤由着色深的多边形或椭圆形细胞组成,肿瘤细胞排列成细小的管腔结构;D网状纤维染色能清楚显示管腔结构;E邻近组织经常能发现含铁血黄素沉着.?442?3.2免疫组化及超微结构瘤细胞表达cI)3.,C,rVIrLg,VEAl,Vimentin,极少数病例S一100,CD8阳性,不表达CK,EMA,CD21.CD6s,Lyso一$omc各家报道不一,Falk研究的40例中仅l例阳性【4,而Thomas研究的28例中24例阳性HJ.电镜:瘤细胞核圆形,卵圆形或不规则形,胞浆较少,可见少量饮液小泡,偶见内皮细胞的标志性结构WeibelPalade小体,瘤细胞间可见紧密联接,但无桥粒,可见发育不良的不完整的基底膜J.3.3诊断与鉴别诊断典型的血管肉瘤确诊并不困难.但是血管肉瘤形态变化较大,仍需和其它一些肿瘤鉴别.(1)血管瘤:内衬内皮异型性小,排列规则,少见核分裂像,血管腔较规则,无互相吻合的新生血管形成;(2)Kaposi肉瘤:偶尔可累及脾脏,在脾内很少形成孤立性结节,病变主要位于纤维性小梁内,生长缓慢,瘤细胞呈梭形,异型性较小,核分裂像少见,细胞之间有网状纤维包绕,可见外渗红细胞和PAS阳性的嗜酸性透明小体,极少出血坏死;(3)Dabsha瘤:脾血管肉瘤内出现海绵状淋巴管瘤样及肾小球样结构,与Dabsha瘤难以鉴别.但Dabsha瘤主要出现在婴幼儿,临床表现为皮肤及皮下结节,瘤细胞呈典型的”鞋钉状”,细胞密集区几乎不见;(4)纤维肉瘤:以梭形细胞为主的血管肉瘤易与前者相混淆,此时有必要多取材,总能找到血管形成区域,而且血管肉瘤的梭形细胞之间可见裂隙状血管,瘤细胞之间无网状纤维,而纤维肉瘤的网状纤维围绕在瘤细胞之间,瘤细胞不表达cI)3.,c和VEAl;(5)转移性癌:上皮样血管肉瘤的上皮样细胞胞浆可有空泡或胞浆内腔形成,有时内含红细胞,粘液染色阴性,免疫组化FVIIIAg,VEAl,CD阳性,电镜下偶尔能找到WeibelPalade小实用肿瘤学杂志2oo5年第l9卷第6期总第8O期体.3.4治疗与预后目前主要治疗方法为脾切除.有些学者报道化疗对血管肉瘤治疗无效,但也有人认为化疗仍为一种必要的姑息治疗手段鼯.常用的化疗药物有CTX,DTIC,ADM,MTX和PPD等,不管治疗方案如何,脾血管肉瘤远处转移的机会仍很高,常见转移部位为肝,肺,淋巴结,骨,肾及肾上腺等【1.约80%患者在术后1年左右死亡,肿瘤大小,分化程度,免疫组化PCNA,Ki一67,p53阳性与否似与预后无关.参考文献lFedoxFG,Inaj,MaloneyME,da1.Angiosarcoma:CurtntreviewJ.AmJOtdaryngol,1999;20(4):2232312DelacmzV,JordaM,GomezFernandezC,eta1.Fineneedleaspirationdiagnosis0f811giOalconla0fthespleen:acasereportandreviewoftheliteratureJ.ArchPatholLabMed,2005;l29(8):105410563McGi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