3（十九）介入诊疗质量管理与持续改进培训课件.doc

（十九）介入诊疗质量管理与持续改进编号评审内容检查要点检查方法负责者备注164医疗专业设置、设备及人员配备、设施符合要求（1）开展与医院功能、任务相适应的介入诊疗技术，人员配备适应专业需求。现场查看开展的介入诊疗项目。主管领导：徐胜军责任科室：医务科、放射科责任人：王中栋、陈浩军（2）开展心脏和大血管介入应有卫生行政部门核准登记的心内科、血管外科、胸外科，开展神经介入应有脑外科、神经内科，其技术水平达到重点科室技术标准。查看诊疗科目及其诊疗技术项目，相关科室技水平参照临床组检查结果，每科未达标扣1分。主管领导：徐胜军责任科室：医务科、放射科责任人：王中栋、陈浩军（3）设有导管室和重症监护室，导管室配备必要的心肺复苏抢救设施和急救药品等。具有开展与介入诊疗技术相适应的影像设备，开展心血管和神经介入应配备800mA以上的数字减影血管造影机、高压注射器、多功能监护系统。现场查看，导管室应当配置介入放射手术器械、心电监护仪、氧气、吸引器、介入器械柜、药品柜、输液架、气管插管、麻醉机、洗手池和必备的急救药品，开展心血管和神经介入应配备800mA以上的数字减影血管造影机、高压注射器。每缺少1项扣1分。主管领导：徐胜军责任科室：医务科、放射科责任人：王中栋、陈浩军（4）具有大型影像诊断设备（CT、磁共振、超声）及其专业诊断队伍。现场查看主管领导：徐胜军责任科室：医务科、放射科责任人：王中栋、陈浩军*（5）提供24 小时急诊介入诊疗服务。查急诊介入诊疗记录，未提供24 小时急诊介入诊疗服务扣1分；无急诊介入治疗相关人员排班表扣1分，模拟急诊介入，现场传呼相关人员，到位情况，酌情打分。主管领导：徐胜军责任科室：医务科、放射科责任人：王中栋、陈浩军165执行卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范，依法取得相应诊疗科目、设备及人员的执业资质(1) 建立并落实介入诊疗相关导管室管理制度、消毒隔离制度、人员岗位职责，技术操作规程。查资料，随机询问3位工作人员对制度的知晓情况。评分：0分：3位工作人员均不了解制度规范；1分：有制度规程，但工作人员基本不了解；2分：有2位工作人员熟悉制度规程；3分：已建立各级人员制度规范，工作人员熟悉制度规范。主管领导：徐胜军责任科室：医务科、放射科责任人：王中栋、陈浩军（2）相关介入诊疗技术的开展要取得准入资质。查心内科开展介入治疗的资质，抽查已经开展的项目是否与资质相符合，开展无资质介入治疗项目，每项扣1分。主管领导：徐胜军责任科室：医务科、放射科责任人：王中栋、陈浩军(3) 相关介入治疗医师取得“介入诊疗”的执业资质。查心内科医师介入治疗资质，无介入治疗资质医师单独开展介入治疗扣1分。主管领导：徐胜军责任科室：医务科、放射科责任人：王中栋、陈浩军（4）大型影像诊断设备（DSA、CT、磁共振、超声）配置符合规定，其专业人员具有资质。查DSA、CT、磁共振配置许可证及其工作人员上岗证（包括超声上岗证），不符合规定每台扣1分。主管领导：徐胜军责任科室：医务科、放射科责任人：王中栋、陈浩军166介入诊疗器材的规范使用(1) 建立与完善介入诊疗器材采购和使用登记制度，保证器材来源可追溯。查制度，查器材的使用登记，每发现1处不符合要求扣1分。主管领导：徐胜军责任科室：医务科、放射科责任人：王中栋、陈浩军(2)已使用介入诊疗器材的识别标志如条形码应保存在患者病历中。抽查5份介入诊疗的病历，1份不符合要求扣1分。主管领导：徐胜军责任科室：医务科、放射科责任人：王中栋、陈浩军*(3) 对不可重复使用的一次性介入诊疗器材使用的流程有明确规定，并严格执行。查规定，现场查看流程执行情况，询问2位工作人员对规定的知晓情况。评分：0分：无规定，未执行；1分：有规定、有制度，已开展使用检查，但不完善；2分：有规定、有制度，已实施，但无检查反馈，无持续改进措施；3分：全部达到标准。主管领导：徐胜军责任科室：医务科、放射科责任人：王中栋、陈浩军167介入诊疗质量与安全*(1) 设立质量与安全工作小组，并有开展工作记录和持续改进的记录。重点查心内科，抽查放射科或神经科开展工作记录。评分：0分：无资料，未开展；1分：有计划、有制度，已开展，但不完善；2分：有计划、有制度，已实施，但无检查反馈，无持续改进措施；3分：全部达到标准。主管领导：徐胜军责任科室：医务科、放射科责任人：王中栋、陈浩军（2）有介入治疗质量保证方案。查心内科和放射科介入治疗质量保证方案，现场查问2名心内科医师和1名放射科医师，了解介入治疗质量保证方案内涵，酌情扣分。主管领导：徐胜军责任科室：医务科、放射科责任人：王中栋、陈浩军*(3) 对介入诊疗质量进行定期评价，有明确的技术安全指标，介入治疗并发症 5%、介入诊疗技术相关死亡率 0.5%。查查医院或医务科下达的指标，查评价记录，重点检查心内科、抽查放射科或神经科的评价记录。评分：0