作业治疗概论.doc

.宿迁市中西医结合医院宿迁市宿城区人民医院作业治疗概述1、 作业治疗的概念作业治疗是协助残疾者和患者选择(choose)、参与(engagement)、应用(apply)有目的性和有意义的活动，以达到最大限度地回复躯体、心理和社会方面的功能，增进健康，预防能力的丧失与残疾的发生，以发展为目的，鼓励他们参与与贡献社会。1、作业治疗是通过有意义的活动来促进健康和保持良好的生存状态的一门学科。2、作业治疗的基本目的是使人能参与到日常生活活动中去。3、作业治疗师通过促使患者参与活动来提高患者的参与能力或通过环境改造来改善患者的参与能力。4、作业疗法是一种以服务对象为中心的，包含通过作业治疗促进健康和保持良好的生存状态的学科。5、作业治疗的主要目标是让人们参与日常生活活动。 （1）实现这个目标的过程是作业治疗师通过协助、引导患者还有他们的社区、家人一起工作和共同制定计划来提高他们去从事于他们想要的，需要的，和所期望去做的活动的能力。或者通过改良他们的作业和环境 来更好地支持他们的作业参与。2、 作业治疗的目的：(1)维持患者现有功能，最大限度发挥其残存功能。自理、家务、社交、心理 多方面得到最大的独立性，在生活各方面继续参与并作出贡献，选择自身认为有意义的生活方式。(2)提高患者日常生活活动的自理能力。(3)为患者设计及制作与日常生活活动相关的各种自助具。(4)提供患者职业前技能训练。(5)强化患者自信心，辅助心理治疗。三、作业活动:作业活动:是一种治疗手段。患者在反复实践和完成作业活动的过程中获得身、心两方面的康复。四、作业范围 （一）、活动行为范畴：1、日常生活活动：2、工作/生产力：3、休闲娱乐：5、 作业内容：（一）、活动行为范畴：包括日常生活活动、工作/生产力、休闲娱乐三方面。1、日常生活活动： （1）、自我照料：进食活动、梳头、如厕 、洗澡 、更衣、基本的起居移位、洗脸、刷牙、剃须、化妆。 （2）、家务劳动：可分为室内及室外活动，室内在细分为轻巧的家务操作（包括烹调、洗涤与清洁方面的活动烹饪的准备、烹饪后的清洁与打扫、杂事项的活动整理、家政财务、理财行为等）和辛苦的家务操作（包括扫除活动、清洁家具、洗涤、熨衣、晾晒等，也包括照顾子女等活动及照顾老人疾病患者、照顾宠物等）。 （3）、睡眠活动 （4）、日常养生活动2、 工作/生产力： （1）、受薪工作： （2）没有受薪工作： （3）学业活动：3、 休闲娱乐： （1）、主动式休闲：打太极、气功、茶道等养生活动，也包括体操、球类、跑步、游泳等比赛活动，也有逛街、散步、钓鱼等放松活动。 （2）、被动式休闲：看电视、听音乐、看书、看报等。 （3）、交际活动：与家人、朋友、亲属等的交际活动。 （4）、艺术活动：包括弹琴、画画及摄影等内容。（二）活动行为成分： 活动行为成分：指活动中每一项动作的基本构成要素，包括动作的基本步骤、运动类型和所需的基本功能等。表现在以下几个方面：1. 运动机能：肌力、肌张力、耐力、协调性、粗大运动、精细运动等2. 感觉机能：听觉、视觉、触觉、本体感觉、实体觉、平衡觉等3. 高级脑机能：知觉、记忆力、注意力等4. 心理：独立性、自制力、自尊心等5. 社交：集体精神、合作共事精神等特点：科学性治疗性针对性实用性趣味性灵活性集体性（3） 活动行为背景：1. 时间方面2. 环境方面：包括自然环境和社会环境。3. 文化方面6、 作业活动层次角色(roles在已有期望、责任和权利的社会中的角色及位置例如父母，照顾者活动(activities)通常是指有目标及指定的工作，对参与者是有意义，并且与多项任务有关，即组成任务的单位。例如购物任务(tasks)具有共同目的和行动的结合，对参与者是有意义，处理不同的任务构成了人一生的作业。例如书写一张去食品杂货店的购物清单 行动(actions)可认识的及看得见的行为例如触摸，行走，站立 能力/ 技巧(abilities/ skills) 支持作业表现的一般特性或者个人的特性例如空间感知能力，分析推理能力，手操作技巧等 7、 作业治疗的实践模式1、作业能力模式（Occupational Performance Model，OP） 2、人类作业模式（Model of Human Occupation，MOHO） 1提供了人类的作业适应和治疗过程。由三个次系统组成 , 包括意志力(volition)次系统、习惯(habit)次系 统、执行能力(performance capacity)次系统。 这个模式考虑到了：（1）推动作业的动机(motivation)：动机，行为和表现的影响因素：人内部特性环境，作业个人自我组( self-organization)治疗是一个动态过程，令人们在做事情时得到了应有的帮助，从而促成了他们的能力，自我概念和角色的肯定。（2）保持作业的日常习惯(routine) （3）熟练技巧能力(skilled performance)的性质人与环境界面安全问题家庭的支持顾客所喜欢的资源、及其可靠性社区资源的合格标准作业与环境界面环境的布置与空间可获得的工具和材料在社区可获得的购物、做饭方面的资源人与作业界面:完成作业活动所需的技巧和能力自主方面的动力对作业活动的需求和享受Person 人 Environment环境Occupation 作业（4）环境对作业的影响3、人、环境与作业模式（Person-Environment-Occupation Model, PEO） 人与环境界面安全问题家庭的支持顾客所喜欢的资源、及其可靠性社区资源的合格标准作业与环境界面环境的布置与空间可获得的工具和材料在社区可获得的购物、做饭方面的资源人与作业界面:完成作业活动所需的技巧和能力自主方面的动力对作业活动的需求和享受Person 人Environment 环境Occupation 作业（1） 、O（作业）：ADL：日常生活活动：自我照顾:个人自理（穿衣）、功能性的行走（转移）和社区的管理（购物工作/生产：薪/不受薪:工作（教师/义工）、家务管理（清洁）、玩耍/上学娱乐休闲：休闲：静态的娱乐（阅读）、动态的娱乐（徒步旅行）、社交（探访朋友）（2） 、P (人)Spiritual（精神）：人的本质、“生存”的基本核心寻找生命的意义及了解生命affective（情感）：例如主观感觉、内在的经验、价值、动机、情绪、意欲/欲望，交际Physical (身体) :：肢体功能和精神健康：例如关节活动度、肌力、抓握、肌肉和心血管的耐力。Cognitive（认知）：日常生活能力的操控，例如思维、感知、认识、记忆、判断、学习、了解、专注和解决问题（3） 、E（环境）制度：法律、经济、政治文化环境：传统、仪式、庆典、食物、习俗、态度和信仰社会环境：与个人、家庭、朋友和人群的关系物理环境：天气、建筑、地形、温度、物件(家庭,工作,居住)（4） 、Canadian Model of Occupational Performance加拿大作业表现模式CMOP a、包含两个关键特性：以客户为中心的理念、作业表现的概念八、作业治疗的服务对象-适应症,禁忌症（一）服务对象：1、有作业功能障碍的人:(即作业不正常)2、老年退化,先天发展障碍3、病损导致的永久残障等（二）作业疗法的适应证1、神经系统疾病：脑卒中、颅脑外伤、脊髓损伤、脊髓炎、中枢神经退行性病变、周围神经伤病、老年性痴呆、老年性 认知功能减退等2、骨关节疾病： 骨折、骨关节损伤后遗症、手外伤、截肢、断肢断指再植手术、人工关节置换术后、骨性关节病、肩周炎、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎等3、儿科疾病：脑瘫、肢体残疾、发育缺陷、学习困难等4、内科疾病：冠心病、心肌梗死、高血压病、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病等5、精神科疾病：精神分裂症康复期、神经症、焦虑症、抑郁症、情绪障碍等6、其他疾病：烧伤、肿瘤等（三）、作业疗法禁忌证1、意识不清2、严重认知障碍不能合作者3、危重症4、心肺肝功能严重不全等需绝对休息等9、 作业活动分析1、作业活动分析是逐步分析一种活动中许多基本动作的过程。按这种活动的实际过程或动作步骤将它分解成一些最简单的成分。活动范畴：指人类的所有基本活动，其包含为日常生活活动、工作生产活动和休闲娱乐活动。行为构成：指活动中每一项动作的基本构成要素，包括动作的基本步骤、运动类型和所需的基本功能等。行为场景：是指活动发生的基本外界条件，包括时空条件、物质和社会环境等。任务分析：指分析个人活动和行为构成、行为场景之间的动态关系，是对某一项日常生活活动、工作生产活动或休闲娱乐活动的基本行为构成以及患者完成该活动所应具备行为场景的一个分析认识的过程。活动分析：指在治疗过程中评估治疗性活动中患者的主动性和行为构成，是对一项治疗性活动的基本行为构成以及患者能够完成该活动所应具备的功能水平的一个分析认识的过程。2、必要性：观察和了解动作的基本组成选择适合患者的作业活动便于确定患者完成的程度便于区别作业活动程度分解动作便于学习和训练3、 简单分析法具体内容：What：选择适合患者需要的活动，能够解决问题，和引起患者兴趣。Why：满足各种患者需要（躯体上？心理上？认知上？）Where：选择适宜进行活动的场地和环境进行分析和进行治疗。Who：患者，治疗师，家属等When：活动时间应符合患者需要和遵循患者的生活习惯。How：分析活动基本动作和过程，明确活动方式：运动类型（脑力/体力），是否需要借助器具，要求的位置，运动，反应以及认知功能状态？4、 详细分析：（1）运动 、（2）感觉、（3）智能、（4）知觉、（5）情绪、（6）社会性、（7）自主性、（8）文化背景10、 治疗性作业活动 1、治疗性作业活动（Therapeutic Activities）是指经过精心选择的、具有针对性的作业活动，其目的是维持和提高患者的功能、预防功能障碍或残疾的加重、提高患者的生活质量2、 治疗作用： （1）心理方面治疗作用： 增强独立感，建立信心 提高成就感、满足感 调节精神和转移注意力 调节情绪，促进心理平衡 改善认知、知觉功能 （2）职业方面治疗作用： 提高劳动技能 提高职业适应能力 增强患者再就业的信心 促进重返工作岗位 （3）社会方面治疗作用 可以改善社会交往和人际关系 促进重返社会 增强社会对伤残人士的了解和理解3、 活动的调整： 工具的调整 材料的调整 体位或姿势的调整 治疗量的调整 环境的调整 活动本身的调整十一、矫形器1、矫形器是在人体生物力学的基础上，作用于人体四肢或躯干，以保护、稳定肢体；预防、矫正肢体畸形：治疗骨、关节、神经和肌肉疾病及功能代偿的体外装置。2、矫形器命名：将矫形器作用相关关节英文名称的第一个字母与矫形器英文“0rthosis” 中的第一个字母“0”，构成矫形器的名称。举例： 手矫形器 hand orthosis HO 肘矫形器 elbow orthosis EO 足矫形器 foot orthosis FO 踝足矫形器 ankle-foot orthosis AFO3、治疗作用 保护作用 稳定作用 矫正作用 代偿作用 免负荷作用4、上肢各关节功能位肩关节：外展 45，前屈 30，外旋 15； 肘关节：若固定一侧关节屈曲 90。若固定双侧，一侧 70，一侧 110。（体力劳动者，可维持在屈曲 60-70，以便使用劳动工具。）腕关节：腕背伸较多，约20-30度，即用力握掌时腕关节所处的位置；拇指充分外展，掌指及指间关节屈曲45；拇指对掌位。手部关节：掌指关节屈 60，指间关节 35-45，远指间关节 25. 休息位支具：腕关节背伸小于功能位，约10-15度，并轻度尺偏；掌指关节屈曲45度；其余伸直.拇指与食指对掌位。手的休息位：指在自然放松状态下，在不用任何力量时，手的肌群处于相对平衡状态下手的姿势，腕关节背伸1015，轻度尺偏，MP及PIP关节呈半屈曲，从食指到小指，越向尺侧屈曲越多，各指尖端指向舟骨结节，拇指轻度外展，指腹接近食指远端指间关节（DIP）桡侧，如手握笔姿势。手的功能位：腕关节背伸2030，拇指处于对掌位，拇指MP及IP关节微屈，其它手指略微分开，MP关节、PIP和DIP关节微屈曲，如手中握球姿势，手的功能位是保持侧副韧带尽量伸展，维持对指，避免短缩后限制关节活动。12、 作业治疗评估任务分析、活动分析、加拿大作业活动行为评估、职业评估、环境评估、手功能评估和认知知觉评估等加拿大作业活动行为评估（COPM）是一种以患者为中心，患者意愿为主要治疗目标的评估方法。灵活协调作业表现（需求）肢体功能感觉单丝触压觉，两点辨别觉，moberg拾物试验.普杜钉板，明尼苏达，综合性测试PEO，ICF，COPM，QOL，ADL（FIM,MBI,IADL，家务能力，DASH)，职业评定偏瘫上肢功能七阶段ROM，肌力，疼痛，肿胀等，Fulg-Meyer,BRS认知辅具使用MMSE，NCSE偏瘫患者作业治疗的目的：预防由异常肌张力、不良姿势所造成的畸形抑制异常的姿势、肌张力与运动模式帮助最大程度获得偏瘫肢体主动的关节活动范围、肌力与协调能力以正常运动模式最大程度自主地单侧或双侧使用偏瘫侧肢体恢复感觉、感认知能力，或减轻障碍对患者日常生活的影响促进患者对残疾作出现实性的心理接受与调整改善沟通与社交技巧提高患者的日常生活活动能力促进患者重返家庭与社区，担当有意义的角色帮助患者建立工作、娱乐、休息间的平衡13、 手解剖特点（一）关节 腕（wrist）关节腕掌（carpometacarpal，CP）关节掌指（metacarpophalangeal，MP）关节手的指间（interphalangeal，IP）关节近端指间（proximal interphalangeal，PIP）关节远端指间（distal interphalangeal，DIP）关节（二）掌弓近端横弓纵弓远端横弓（三）拇指拇指掌指关节-屈、伸、内收、外展及旋转运动拇指指间关节-屈、伸活动拇指功能丧失意味着手大部分功能丧失（4） 手部神经手前臂运动及感觉主要由尺神经、桡神经和正中神经支配尺神经损伤：“爪形手” （claw hand）畸形桡神经损伤：“垂腕” （wrist drop）畸形正中神经损伤：“猿手” （monkeys hand）畸形中枢神经损伤：共同运动模式、感觉功能功能障碍（五）手的功能模式力性抓握（power grip）精确抓握（precision grasp）对掌（thumb opposition）活动13种基本形式：悬垂（suspension）、托举（hold）、触摸（touch）、推压（push and press）、击打（tap）、动态操作（manipulation）、球形掌握（ball grasp）、球形指尖握（ball pinch）、柱状抓握（cylindroids grasp）、勾拉（hook and pull）、二指尖捏（tip pinch）、多指尖捏（multiple-tip pinch）、侧捏（lateral pinch）（6） 手康复目标提高运动功能；预防和减轻水肿；预防畸形；预防肌肉误用、废用和过度使用；帮助组织愈合；减轻疼痛；避免关节损害或损伤；感觉重塑。（7） 治疗原则修复重建。主要是提高患者损伤部位的生理、心理和社会活动等功能，适应设定的活动，提高患者的生活质量。补偿适应。通过改变任务形式或/和采用辅助器具来达到活动的独立。（8） 畸形手猿手：由正中神经损伤所致。爪形手：由尺神经损伤所致，或因前臂缺血性肌挛缩所致，出现掌指关节过伸，近端指间关节屈曲畸形。垂腕：桡神经损伤后所致，或因外伤性伸腕肌腱断裂。锤状指（Mallet Finger）因指伸肌腱止点及附近断裂，或撕脱骨折。所谓撕裂骨折就是指肌腱附着处骨质的撕裂