一例主动脉夹层术后低氧血症的个案护理

一例主动脉夹层术后低氧血症的个案护理1、 引言 主动脉夹层指血液通过主动脉内膜裂口，进入主动脉壁并造成正常动脉壁的分离，是最常见的主动脉疾病之一。主动脉夹层是一类病情凶险病死率很高的疾病，手术治疗是挽救生命的有效方法1。低氧血症是夹层动脉术后常见的并发症，不仅增加了术后病死率，而且延长呼吸机辅助和ICU停留时间1。而俯卧位通气可以通过增加功能残气量，改变膈肌的运动方式和位置，利于分泌物的引流，改善肺依赖区的通气血流灌注，减少纵膈和心脏的压迫，改变胸壁的顺应性来改善氧合治疗难治性低氧血症2。2、病例介绍1、病史 患者万某某活动时出现背疼痛，疼痛性质剧烈，随心跳加剧，无意识障碍、头晕黑朦等症状，为求进一步治疗以“背痛原因待查”入院。发病来，患者神智清，精神可，大小便基本正常。有既往高血压病史五年。2、医护过程及效果患者于2014年12月20日16时23分入院；入院诊断为背痛原因待查，高血压3级很高危。于2014年12月20日18时50分在局麻下行“冠状动脉造影+大动脉造影”术，术后返回CCU诊断为主动脉夹层I型（DeBakey分型），高血压3级 很高危，右冠细小，近端95%狭窄 。于2014年12月20日22时20分转入心外ICU治疗。于2014年 12月22日20时10分在全麻下行“Bentall+全弓置换+象鼻术+冠脉搭桥术”。于06 时25分术毕返回ICU给予机械通气，术后第一次血气氧分压是53mmhg。 于2014年12月26日10时撤机拔管，给予面罩加鼻导管双通道吸氧,血气氧分压87mmhg。于2014年12月29日15时转入心外病区；于2015年1月15日09时39分出院。3、转归：患者一般状况可，生命体征平稳，切口愈合良好，顺利出院。3、病理生理分析患者有既往高血压病史五年；慢性高血压影响主动脉壁的构成造成内膜增厚、纤维化、钙化及细胞外的脂肪酸沉积，内膜的不断增厚将进一步抑制主动脉壁的氧气及营养供给，恶性纤维化可能会阻塞供养主动脉壁的血管及小的壁内血管；两者都会导致平滑肌的坏死及弹性组织的纤维化；这将会造成血管壁的僵硬及对波动压力的易受损性，形成主动脉夹层分离产生的基础3。夹层分裂常发生于升主动脉，此处经受血流冲击力最大。主动脉壁分裂为二层，其间积有血液和血块，该处主动脉明显扩大，呈梭形或囊状。病变涉及主动脉瓣环则环扩大而引起主动脉瓣关闭不全。病变可从主动脉根部向远处扩延，最远可达髂动脉及股动脉，亦可累及主动脉的各分支，如无名动脉、颈总动脉、锁骨下动脉、肾动脉。DeBakey型夹层起自升主动脉并延至降主动脉。4、治疗方案入院时给予密切观察生命体征变化，低盐低脂饮食，记出入量。转入心外科时给予密切观察生命体征，给予降血压（硝普钠、贝那普利）；降低心肌收缩力（美托洛尔）；减少炎症反应（乌司他丁）；预防胃溃疡，减少胃酸分泌（兰索拉唑）；营养心肌（门冬氨酸钾、二丁酰环磷腺苷钙）。手术后主要遵循强心利尿扩血管的治疗方案在原有基础上给予抗感染（头孢哌酮舒巴坦钠）；减少心肌水肿（氢化泼尼松）；抗凝（低分子肝素钙）。 5、护理措施1、术前护理1.1控制血压 防止主动脉进一步扩张和破裂。绝对卧床休息，避免情绪激动。应用硝普钠的病人注意观察硝普钠有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等不良反应。1.2解除疼痛。主动脉夹层引起的剧烈、难以忍受的疼痛也是刺激血压增高的因素，协助患者采取舒适的体位，创造安静、整洁、空气清新的病房环境，如果不能缓解可给予吗啡肌肉注射或者卡马西平口服。1.3持续低吸氧，术前根据情况给予营养支持及对症治疗，做好相应护理。1.4组织灌注不良护理 在夹层形成过程中，主动脉分支如冠状动脉、头臂干动脉、肋间动脉、肠系膜动脉、髂动脉等血管阻塞，血流受影响。引起相应组织缺血，灌注不良。通过观察患者神志、认知情况了解有无脑灌注不良，评估中枢神经系统功能状态。2、术后的护理措施2.1心电监护显示出心律、心率和S-T段等改变， 一般心率维持在60100次/分,如果心率大于100次/分应及时找到原因对症处理。2.2血压的监测以有创动脉血压为主,为了防止术后吻合口漏血,术后血压应控制在90120)mmhg/(5080)mmhg。2.3尿量的监测对了解循环状况、液体的补充、血管活性药物的反应、肾功能状况、肾灌注情况等极有帮助。尿量在1ml/kg/h以上时，表明患者循环状况、肾灌注和肾功能良好。如果病人尿量减少，血钾升高要及时向医生汇报给予肾功能检测。2.4中心静脉压的监测 中心静脉压的正常值为512mmhg,由于病人病情危重所以根据病人的情况把握血容量应该维持怎样的度。2.5全身的氧合功能监护,连续监测氧饱和度和血气变化,根据血气结果,调整呼吸机的参数,必要时给予俯卧位通气；保持呼吸道通畅,密切观察患者肺部的情况每2个时听诊患者的呼吸音,注意气道湿化并及时吸痰；拔除气管插管后,应予持续吸氧,雾化吸入治疗,鼓励和患者做深呼吸运动和有效咳痰,但咳嗽不宜过于剧烈,以免增加吻合口张力；必要时可给予机械深度排痰。2.6由于手术在全麻体外循环下进行,易出现脑及脊髓缺血而引起意识障碍和部分性截瘫.因此病人麻醉未清醒前,需每个小时观察双侧瞳孔大小,对光反射及意识定期做唤醒试验;清醒后在此基础上注意观察肢体活动功能,尽早发现脑部或脊髓并发症。2.7皮肤的护理 定时给予病人翻身，头部，肘关节，足跟均给予水枕保护避免受压。2.8并发症的观察及处理 主动脉夹层动脉瘤术后的并发症最常见是低氧血症也是这例病人产生的并发症。低氧血症是指血液中含氧不足，动脉血氧分压（PaO2）低于同龄人的正常下限，主要表现为血氧分压与血氧饱和度下降。动脉血气氧分压是判断低氧血症的唯一指标。针对这个病人我们采取在机械通气期间给予肺复张、俯卧位通气的方法积极的纠正氧合，拔管后在雾化吸入的基础上嘱病人多进行有效咳嗽，缩唇呼吸，给予胸部物理治疗机械深度排痰，等措施。这个病人在监护室治疗期间共俯卧位通气23.5个小时，机械深度排痰8次，氧分压有了提高，顺利的拔出了气管插管转出了ICU。6、护理体会1、在此次的护理过程中对主动脉夹层有了新的认识，系统的学习了此类疾病了解了它的病理生理知道主动脉夹层的形成机制是怎么样的能够在病情观察上作出预见性的提醒，在主动脉夹层用药方面知道了每一个药品应用的原因及它的副作用，针对此类病人有了自己的护理方法能够在工作中帮助病人。2、尤