糖尿病常见并发症的中医诊疗规范.doc

糖尿病常见并发症的中医诊疗规范糖尿病常见并发症的中医诊疗规范赵雯本报记者 在不久前召开的第八次全国中医糖尿病学术大会上，来自各地的糖尿病专家、学者就糖尿病常见并发症的中医辨治进行了广泛深入的探讨与交流，提出了一系列相应的诊疗方案。一、糖尿病肾病的中医诊疗方案由高彦彬执笔的糖尿病肾病诊疗方案提出：综合古今文献，把消渴日久转为消瘅期的肾消出现的水肿、尿浊等一系列临床表现命名为消渴病肾病，其病机特点是：禀赋有亏，气阴两虚，痰热郁瘀，聚积络脉，形成微小癥瘕，肾、肝、脾、肺、心渐次受伤。具体分析：发病之初，病在肝肾，气阴两虚，络脉瘀结；病程迁延，阴损及阳，脾肾虚衰，水湿潴留；病变晚期，肾体劳衰，肾用失司，浊毒内停，五脏受损，气血阴阳衰败，渐至关格。治疗采用分期辨治：以尿白蛋白、尿蛋白、血肌肝为主要指标，将此症分为早、中、晚三期，其中早期为级，中期分为级。早期：相当于Mogensen分期的3期，即早期糖尿病肾病，尿UAE20200ug/min（30300mg/24h），GFR增高或正常，Scr133umol/L。级：尿UAE2070ug/min。级：尿UAE70ug/min。中期：相当于Mogensen分斯里兰卡4期，即临床糖尿病肾病，尿UAE200ug/min或24h尿蛋白定量0.5g。GFR持续下降，Scr707umol/L。级：GFR80ml/min，Scr133mol/L。级：GFR5080ml/min，Scr133177mol/L。级：GFR5020ml/min，Scr177422umol/L。级：GFR2010ml/min，Scr442707umol/L。晚期：相当于Mogensen分期的5期，即肾功能衰竭尿毒症期，GFR10ml/min，Scr707umol/L。中医辨治：1.肝肾气阴两虚：腰膝酸软，疲乏无力，头晕目眩，怕热，便干，双目干涩，视物模糊，舌红苔黄或白，脉弦细数。治法：滋补肝肾，益气养阴。方药：山萸肉10g，枸杞子10g，谷精草10g、，生黄芪15g，太子参15g，生地15g，首乌15g，麦冬10g。2.脾肾气阳两虚：腰膝酸疼，神疲乏力，面色萎黄，纳少腹胀，面足水肿，畏寒肢冷，大便溏，夜尿多，舌肿淡有齿痕，脉沉细无力。治法：温肾健脾，益气养血。方药：仙茅15g、仙灵脾15g、白术15g、猪茯苓各30g，芡实15g，金樱子15g，生黄芪30g，当归10g，陈皮10g，砂仁10g，熟大黄10g。3.五脏气血阴阳俱虚：腰膝酸疼，神疲乏力，心悸气短，甚则喘憋不能平卧，尿少水肿，纳谷不香，口唇舌淡暗无华，脉沉细数。治法：益气养心，健脾益肾，肃肺利水。方药：生黄芪30g，太子参15g，麦冬10g，五味子10g，山萸肉10g，桂枝10g，猪茯苓各30g，白术10g，泽泻15g，葶苈子30g，大枣5枚。4.兼夹证候：燥热见口干口渴、尿频量多、舌红少津、脉滑数，主方加生石膏30g，知母10g，葛根10g，花粉3g等。肝郁气滞见口苦咽干，胸胁苦满，情志抑郁、舌暗苔黄、脉沉弦，主方加柴胡10g，枳壳实各10g，赤白芍各15g，佛手10g，香橼10g等。络脉瘀结见口唇色暗、舌暗瘀斑瘀点、脉沉涩，主方加丹参、川芎、莪术、益母草等。湿热中阻见胸脘腹胀、纳饮不香、时有恶心、舌苔黄腻或白腻，主方加藿佩各10g，苍术10g、，陈皮10g，半夏10g，竹茹10g，黄连6g。腑实便秘见大便干结数日不行，舌暗苔黄燥，加大黄10g，栝楼30g，枳实10g，生地30g。外感热毒见发热恶寒、咽喉肿痛、脉浮数，合用银翘散加减。膀胱湿热见尿频急热痛、小腹坠胀、舌苔黄腻，加石苇30g，生地榆15g，土茯苓15g，车前草15g。肝阳上亢见头晕头痛、口苦目眩、脉弦有力，加天麻10g，钩藤15g，杜仲15g，牛膝15g。浊毒伤血见鼻衄、齿衄、肌衄等，加犀角粉（冲）2g，三七粉3g（冲），生地黄15g。血虚生风见震颤、转筋、四肢酸痛，加黄芪30g，当归10g，白芍30g，甘草6g，苡米30g，木瓜30g。糖尿病肾病出现肾病综合征时，为病情进展至晚期，预后较差。多数病人伴有胸水、腹水、心包积液，常伴有胸闷喘憋不能平卧，脘腹胀满，纳差，少尿，舌胖暗淡，苔白而腻，中医辨证多属气血阴阳俱虚，水湿浊毒，凌心射肺。此种病人主要矛盾是由于大量蛋白尿引起低蛋白血症所致，多采用中西医结合治疗。中药以益气养心、肃肺利水为主，主方：人参10g，麦冬10g，五味子10g、，葶苈子30g，泽泻15g，泽兰15g，金樱子15g，芡实15g，猪茯苓各30g，车前子15g，桂枝10g。同时配合西药扩容利尿。二、糖尿病性自主神经病变的中医诊疗方案由李显筑执笔的糖尿病性自主神经病变的中医诊疗方案提出：糖尿病性自主神经病变涉及多系统、多脏器，在中医学中分属于多个病证，如便秘、泄泻、心悸、阳痿、汗证、癃闭、失眠、呕吐等。由于这些病证是继发于糖尿病之后，故有其特殊性及规律性。从病机上看，升降失调、开合失司是该病的核心病机。气机升降失调是指气的升降出入运转失常，由于阴虚燥热、痰湿内阻、肝失疏泄、脾胃虚弱等因素导致气的运行不畅或升降出入运动失去协调，而出现气机逆乱、气机郁滞、气机下降等病理变化。多种脏腑功能失常均可导致气机升降失调，其中脾胃功能失常与该并发症的发生关系尤为密切。开合失司则表现为异常出汗和癃闭。中医辨治：1.呕吐：脾胃气虚、痰湿中阻证：治宜温化痰湿、和胃降逆，方用小半夏加茯苓汤和旋覆代赭汤加减。肝气不疏、胃阴亏耗证：治宜滋养肝胃之阴，佐以疏肝降逆，以一贯煎加减。2.泄泻：脾气虚弱、清阳不升证：治宜益气升阳，方用参苓白术散加减。若久泻中气下陷者，可以补中益气汤加减；若湿浊偏重者，可以胃苓汤加减。脾肾阳虚、阴寒内盛证：治宜温补脾肾、涩肠止泻，方用四神丸加减。3.便秘：气虚便秘：方用补中益气汤。阴虚便秘：方用增液汤加味。胃肠结热便秘：方用承气汤类。但要注意中病即止，酌以麻子仁丸巩固治疗。4.汗证：营卫不和：方用桂枝汤加减。肺脾气虚：方用玉屏风散加减。阴虚火旺：方用知柏地黄丸加减。5.癃闭：肾阳虚证：济生肾气丸加减。湿热下注证：八正散加减。6.心悸：心阳不振证：方用炙甘草汤加减。瘀阻心络证：方用血府逐瘀汤加减。阴虚火旺证：方用天王补心丹加减。心血不足证：方用归脾汤加减。三、糖尿病性心脏病的中医诊疗方案刘喜明执笔的“糖尿病性心脏病的中医诊疗方案”指出：糖尿病性心脏病是糖尿病重要的并发症之一，是导致糖尿病患者死亡的重要原因。该病是由于持续的高血糖代谢紊乱，导致心肌间质纤维化、心脏微血管病变、心脏植物神经病变。中医称之为“消渴病心病”，认为本病属本虚标实、虚实夹杂，气阴两虚为本，瘀血、痰浊阻滞心脉为标。本病初起为心之气阴两虚；继之为心之气阴两虚，兼夹血瘀；最后为心之阴阳两虚，水气内停，甚则阴阳暴脱而致死亡。中医辨治：1.心气阴两虚阶段：心气虚：方用生脉汤加养心安神之品。心阴虚：天王补心丹加减。2.心气阴两虚兼夹瘀血阶段：气阴两虚兼夹瘀血：归脾汤合生脉饮加减。气阴两虚痰浊阻滞：温胆汤合栝楼薤白半夏汤加减。心血瘀阻：血瘀逐瘀汤加减。3.心阴阳两虚：多见于后期。心气阳虚、痰瘀互阻：生脉散合炙甘草汤加减。心肾阳衰、水饮凌心：真武汤合生脉散加减。喘憋甚者，合葶苈大枣泻肺汤。四、糖尿病足的中医诊疗方案范冠杰执笔的“糖尿病足的中医诊疗方案”提出：本病属中医“消渴”、“脱疽”、“筋疽”等范畴，发病与湿、热、毒、气血疑滞、阴虚、阳虚、气虚有关，其病变趋势为：脉皮肌筋骨损害。本病临床分为湿性坏疽、干性坏疽、混合性坏疽三型。糖尿病足的临床分级：O级：皮肤无开放性病灶。级：肢端皮肤有开放性病灶。级：感染病灶已侵犯深部肌肉组织。级：肌腱韧带组织破坏。级：严重感染已造成骨质破坏。级：足的大部或足的全部感染或缺血，导致严重的湿性或干性坏疽，肢端变黑，常波及踝关节及小腿。上述分级中O级、级归于中医糖尿病足的早期，、级归于中期，、期归于晚期。分期辨治如下：早期：1.气阴两虚、络脉不和型主证：手足麻木，感觉迟钝，局部皮肤色暗，或见有皮肤溃口，肉芽色泽暗淡；神疲乏力，少气懒言，五心烦热；舌淡暗，脉细或继数。治法：益气养血，活血通络方药：生黄芪、生地黄、麦冬、党参、牡丹皮、赤芍、桃仁、丹参、地龙。2.阳虚血瘀型主证：四肢发凉，肿胀喜暖，间歇性跛行，足背颜色苍白，足趾皮色紫暗，趺阳脉搏动减弱或消失；畏寒乏力，夜尿频多，大便溏泻；舌淡胖，边有齿痕、瘀斑，舌底静脉曲张，苔薄白，脉沉细。治法：温经通阳，活血化瘀方药：桂枝、细辛、制川乌、制草乌、当归、赤芍、丹参、木瓜、山药3.热毒炽盛型主证：局部皮肤灼热、疼痛、发热、咽干、舌红、苔黄腻，脉滑数。治法：清热解毒消肿方药：金银花、连翘、蒲公英、防风、乳香、没药、玄参、当归。中期：1.气血亏虚，湿毒内蕴型主证：患肢疼痛明显，局部红肿，间歇性跛行，或见疮口脓汁清稀较多，经久不愈，趺阳脉搏动减弱或消失；神疲乏力，气短懒言，口渴欲饮；舌淡胖，苔薄白，脉细无力。治法：益气养血，清化湿毒方药：当归补血汤加减。生黄芪、当归、党参、土茯苓、土贝母、黄柏、生薏苡仁、天花粉、皂角刺。2.热毒炽盛、胃肠结热型主证：患肢皮肤色泽暗红，灼热伴有肿胀疼痛，趺阳脉搏动消失，足端紫红，皮肤起水泡，重者足趾发黑溃烂，脓液黄稠，甚则溃烂；发热、口渴、便秘、尿黄浊；舌红或绛，苔黄厚或黄腻，脉滑数或弦数。治法：清热解毒、通腑泄热方药：四妙勇安汤加减。金银花、玄参、白芷、黄柏、生大黄、枳实、知母、蒲公英、败酱草。3.阳气亏虚、脉络闭阻型主证：皮肤溃口淡白，肉芽色淡暗，或足趾干黑，趺阳脉搏动减弱或消失；畏寒肢冷，夜尿频多；舌淡暗，苔薄白或白腻，脉沉细。治法：温通阳气、化瘀通脉方药：制附片、鹿角片、川牛膝、川乌、细辛、丹参、地龙、穿山甲。晚期：1.肝肾阴虚、痰瘀互阻型主证：病变已伤及骨质、筋脉，溃口色暗，肉色暗红，久不收口；腰膝酸痛，双目干涩，耳鸣耳聋，五心烦热，肌肤甲错；口唇舌暗或紫暗有瘀斑，舌瘦苔腻，脉沉弦。治法：调补肝肾、活血化瘀祛痰方药：六味地黄丸加减。熟地黄、怀山药、山茱萸、土茯苓、生薏苡仁、土贝母、水蛭粉、三七粉。2.脾肾阳虚、经脉不通型主证：局部病变伤及骨质、筋脉，下肢发凉，皮温下降，溃口色暗，久不收口，趺阳脉搏动减弱或消失；腰膝酸软，畏寒肢冷，耳鸣，耳聋，肌瘦乏力，肌