1例产后HELLP综合征并发急性左心力衰竭的临床观察与护理.doc

1例产后HELLP综合征并发急性左心力衰竭的临床观察与护理作者：陈新华,刘卫红,王黎娜,夏义欣,张卓梅单位：中国人民武装警察部队总医院;100039，中国人民武装警察部队总医院【关键词】 HELLP综合征急性左心力衰竭HELLP综合征是重度妊娠高血压综合征罕见而严重的并发症，临床以溶血、血小板减少、肝酶升高为主要表现，对母婴危害较大，临床上除正确诊断和综合治疗外，对妊娠高血压症状不典型,隐匿性强的病人严密观察和精细护理也是提高抢救成功率的一项重要措施。现就我院2007年12月1例双胎妊娠剖宫产术后并发HELLP综合征与急性左心力衰竭的临床观察和护理报告如下。1 病例介绍 病人，女，28岁，因“停经37+4周，双胎，胎膜早破”，于2007年12月09：44急诊入院。入院查体正常,血压100/60mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,宫高39 cm,腹围102 cm,双侧胎心正常，全身未见黄染及出血斑点，产妇定期产检，孕期血压波动在(90110)/(6070) mmHg，无蛋白尿、无明显产科合并症。于当日20:20自诉牙龈出血，色鲜红，压迫不止，请口腔科会诊，云南白药散4 g外用后出血停止。急查血常规:血小板66×109/L，进行动态观察。于次日09:33行剖宫手术，娩出两个正常活男婴，术中出血300 mL，术后8 h出现口渴，视物模糊，无头痛，查体：体温38 ，脉搏108/min，呼吸27/min，血压（130140）/（90100 ）mmHg，血氧饱和度98，额面部、口周三角区、颈部躯干部、球结膜水肿黄染，右肘部可见约4 cm大小的淤斑，宫底脐正三横指，切口渗血。实验室检查血常规：白细胞15.14×109/L,红细胞2.56×1012/L,血红蛋白64 g/L,血细胞比容(HCT)21.0%,血小板(PT) 32×109/L;尿常规：比重>1.030 mmol/L,蛋白>3.0 g/L,酮体3.9 mmol/L;凝血四项：纤维蛋白原563 mg/L、凝血酶原时间活动度>3.0；血生化：血钠130 mmol/L,血钙1.79 mmol/L,总蛋白36.7 g/L，白蛋白16.9 g/L，丙氯酸氨基转移酶858 U/L，肌酐204 μmol/L，总胆红素57.1 μmol/L及直接胆红素25.1 μmol/L，乳酸脱氢酶858 U/L，AT III42%(正常75%125)，合并电解质紊乱，虽无孕期高血压疾病，但现发生溶血现象，综合诊断为HELLP综合征。立即给予地塞米松、羟乙基淀粉、红细胞400 mL,血浆600 mL输入,血小板1个单位补充凝血因子、纤维蛋白原4 g等治疗，于04：00突然出现憋气、血氧饱和度90，听诊双肺可闻及干湿啰音，中心静脉压17.5 mmHg19.6 mmHg，术后总入量4 225 mL，尿量约2 000 mL，发生急性左心力衰竭，转入重症监护病房（ICU），强心利尿治疗1 d后转回科，继续给予抗感染、保肝及抗贫血治疗，血压120/80 mmHg，术后10 d痊愈出院。2 讨论2.1 密切监测生命体征 定时测量生命体征，特别是血压的变化。 HELLP综合征是在妊娠高血压基础上发病的，血压的连续监测能直接反映病情的动态变化，如血压的波动较大常常提示血管痉挛未得到控制、病情可能恶化，此时应加强测量的次数，将所测血压值与基础血压值比较，发现异常及时处理。据文献报道，约2/3的HELLP综合征出现血压高于160/110 mmHg，但是约1/3的病人血压低于160/110 mmHg，甚至少部分病人的舒张压低于90 mmHg，而且约15%的病人尿蛋白为(+)或阴性1。本病例病人整个孕期血压都波动在正常范围内，入院时血压正常100/60 mmHg，发病时血压（130140）/（90100） mmHg，妊娠高血压临床症状不典型，具有隐匿性，使临床护理观察存在认识上的偏差和盲点，思想上警惕性低，相比重症妊娠高血压病人来说，重视不足，容易发生观察不到位的现象。HELLP综合征产妇除有不同程度的血压升高改变外，还伴有头晕、头痛，极易引起子痫的发生，因此应30 min测脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度1次，必要时行动态心电监护，及时比较观察压差大小，并及时纪录，发现脉压大于30 mmHg，及时报告。2.2 密切注意出血倾向2 血小板减少易发生出血、溶血，因此应注意以下几点：血压持续升高时，应注意观察瞳孔的变化及病理反射，有无头痛、视力改变等症状，警惕颅内出血的可能。注意全身皮肤、口腔黏膜、牙龈、眼底有无出血点、淤斑、淤点、黄疸、黄染，静脉注射、抽血时应轻柔并充分压迫穿刺点，减少皮下淤斑的发生。应留置尿管，准确记录24 h出入量，特别是尿量的性质、颜色、有无血尿的发生，做好尿蛋白定量。注意产妇自觉症状，如意识、胸痛、肝区疼痛等，警惕肝破裂出血的发生。观察阴道出血伤口渗血、渗液，产后子宫收缩复旧情况，特别是宫高应15 min30 min观察1次，宫底处于脐下腹中线部位已具良好的止血作用。结合实验室检查进行动态监测，根据血小板、凝血酶原、肝酶变化的各项参数比值判断有无溶血。3 护理3.1 做好急救护理工作 措施如下：置病人单人暗室，避免声光刺激，绝对安静。专人专护，制订护理计划，床边准备抢救用物（开口器、拉舌钳）及药物，急救车置病房，加床档防坠落。快速建立两条以上的静脉通路备用。做好特别护理记录，详细记录病情变化、检查结果及治疗经过。严密监测心电监护仪观察生命体征的动态变化，注意血压、血氧饱和度、心率及心律变化，发现异常及时报告 。高流量吸氧7 L/min8 L/min，合并心力衰竭者应用酒精吸氧促使泡沫表面张力降低而破裂，有利于肺泡通气的改善。3.2 心理护理 向家属解释此病的特点及发展转归，鼓励病人与家属做开放性沟通，对严重者要向家属交代清楚，但又回避病人，做好家属的心理疏导工作，争取家属的支持和配合。3.3 用药护理 HELLP综合征病人在应用低分子右旋糖酐或羟乙基淀粉扩容时，要严格控制输液速度，因病人血容量不足或者血流浓缩滴速快易发生急性左心力衰竭,需加强血液动力学监护,严密观察病人的一般情况，如有胸闷、气急咳泡沫样痰或脉搏超过100/min等情况，及时通知医生处理，本案例在中心静脉压装置的监测下，术后 h内共输入液体4 225 L，尿量2 000 L，同时利尿，使尿量维持在150L，中心静脉压7.5 mmHg9.6 mmHg，病人出现憋气，血氧饱和度下降为90%，双肺可闻及干湿啰音，并发急性左心力衰竭。该病人存在低钠血症和低血容量，酮体存在，电解质紊乱，溶血发生，需要快速纠正低凝状态，补充凝血因子、扩容等，且是双胎妊娠，术后腹压突然下降致回心血量锐减，加重了心脏负荷，应给予强心、利尿等治疗，护士在静脉给药时一定要根据中心静脉压的变动来调控输液速度，防止心力衰竭的发生。3.4 加强基础护理 HELLP综合征病人抵抗力降低需加强基础护理和生活护理，如口腔护理、叩背、翻身、按摩、会阴护理、膀胱冲洗、雾化吸入、保持床单位的整洁和室内空气清新等，增加病人蛋白质和维生素的摄入，多食纤维素丰富的食物，低盐饮食，适当床上活动，防止下肢静脉血栓，利于恶露流出。本例病人术后 d血小板302&tim