2019年医疗保险行业调研报告

2019年医疗保险行业调研报告2019年5月目录1.医疗保险行业概况及现状41.1剖析现状41.2自付比例过高51.3医保政策灵活度低61.4商业保险的市场概览71.5为何商业保险公司仍举步维艰?82.医疗保险行业存在的问题92.1对客户需求缺乏了解92.2缺少标准化数据和医疗保险专业能力102.3产品差异化不足102.4销售模式成本较高112.5医院缺乏合作的动力112.6缺少税收激励123.医疗保险行业市场分析123.1医疗保险市场规模133.2截至2018年末，我国基本医疗保险累计结存23233.74亿元。134.医疗保险行业发展趋势分析134.1城镇基本医疗保险职工参保、居民参保人数134.2商业医疗保险的重要性日益显露144.3商业医疗保险前景广阔154.4加强医疗险种的开发、销售和管理155.医疗保险行业市场竞争格局165.1历史经验看，进入医保对竞争格局有显著影响165.2全球看小分子靶向药供给：持续升级，定价攀升165.3医保谈判催化，竞争格局生变166.医疗保险行业政策及环境分析176.1医保重要政策186.2医保药品政策196.3医保支付政策206.4医保其他政策217.医疗保险行业发展前景217.1发展国际化217.2政府监管法制化227.3经营方式集约化227.4运行机制商场化221.医疗保险行业概况及现状中国医疗保险市场存在着相互矛盾的两个特点：一方面，基本医疗保险几乎已经实现全民覆盖；另一方面，基本医保距离为民众提供足够的安全保障还存在明显差距。老百姓大量储蓄，以确保当自己或家人突发大病时能够支付高昂的医疗费。面对这样的挑战，政府在不断加大医保投入的同时，也在积极寻求公共保险以外的渠道，以期实现更加完善的医保覆盖。全民医保现存的缺口为商业保险公司进入中国这个世界上最大的市场提供了诱人的机会。但是面临复杂的市场格局，商业保险公司进军中国市场前还有很多艰巨的准备工作要做。为了深入了解中国医疗保险市场的现状，我们首先分析在医保几乎实现全民覆盖的情况下，个人仍难以承受高昂医疗费的原因。接着审视中国商业健康险的市场格局，并探寻为何商业保险公司在面对巨大市场机会的同时面临重重挑战。最后，我们讨论了商业保险公司在当前制定中国战略时应该考虑的几大关键问题以及成功要素。1.1剖析现状通过对当前医保制度的分析，我们发现如下局限性：医疗费个人支付比例过高、很多药品不包括在医保报销范围之内、以及保险条款不够灵活等原因，使得医保的保障功能大打折扣。1.2自付比例过高毫无疑问，新医改在扩大医保覆盖面，以及政府对三大公共医保体系的资金投入方面已经取得了很大的成绩。然而，病人自身仍然需要承担很大比例的医疗费。住院病人的医疗费用，尤其是涉及到复杂、昂贵的检查或专利药品时，很容易就会达到个人年收入的几倍。对于像糖尿病这类主要在门诊治疗的慢性疾病，当前的报销比例仍然较低。尽管各个城市和地区之间差距较大，但总体来讲，医保的自付比例都是相当高的。对于新农合的参保人员，自付比例甚至超过90%。由此导致罹患慢性疾病的参保人群常常没有被及时诊断，治疗不当，以及引发并发症等。与此同时，过低的报销总金额上限，也很可能造成急性或慢性的重症患者不得不自己支付医疗费用的很大部分。最后，医保的报销药品的清单经常将最新的药品和治疗方法排除在报销范围之外，或者限定很低的报销比例。比如，对于治疗自身免疫性疾病或恶性肿瘤的新型生物药就属于这种情况。据估计，医疗费的自付比例一直居高不下 ，约占全国医疗总支出的35%。而且这个数字仍可能低估了问题的严重程度，因为很多病患会因为保额不足而过早放弃了必要的预防和治疗措施，致使自费比例很高的那部分医疗服务被人为抑制，没有得以发生。1.3医保政策灵活度低全民医保的条款缺乏灵活度，参保人无法按照自身需求和支付意愿更有针对性地选择保险产品。如单间病房被排除在报销范围之外，即使病人愿意自付单间病房价格超额的部分，医保的政策也是不允许的。全民医保的上述局面在中短期内不太可能有很大改变，这实际上反映出政府对于建立一个可持续发展的社会福利体系的能力还缺乏足够的信心。例如，即便在一些富裕城市，城镇职工医疗保险目前有很大的盈余的情况下，由于人口老龄化和相对较早的退休年龄，医保仍然面临资金短缺的压力，估计到 2017年左右，盈余将可能演变为赤字。事实上，北京和上海的城镇居民医疗保险已经出现赤字，而上海规模更为庞大的城镇职工医疗保险也已经呈现负结余的局面。面对全民医保赤字的隐忧，商业保险将很有可能在解决这一问题上发挥重要作用。这与政府的规划也是高度吻合的：全民医保覆盖基本医疗服务，商业保险来满足市场上的多元化需求。政府还制定了积极发展商业健康险的目标，并鼓励企业和个人加入商业健康保险计划。2012年3月国务院在“十二五”医改目标中, 进一步强化了这一政策。1.4商业保险的市场概览中国的市场环境为商业健康险公司的进入提供了独特的机遇。麦肯锡研究表明，目前中国城市中大约30%的居民已经购买了部分商业健康险种，而另外20%左右的居民计划在不久的将来购买某些形式的商业健康险。 在大众市场（家庭月收入低于4,500元人民币），商业健康的险渗透率为27%，在中上收入阶层（家庭月收入在4500元-1.1万元之间），渗透率增至近40%，而大众富裕人群（家庭月收入超过1.1万元）中的渗透率则增至50%以上。这些数字乍一看非常可观，但实际上，健康险市场并不像数字显示的那样完善，无论是保险公司还是消费者均不够成熟。个人购买的商业健康险产品往往是作为附加险购买的，即作为储蓄产品、人寿保险或意外险捆绑产品的一部分。我们在近期对1000多名消费者进行的医疗相关问题的调查研究进一步表明，大多数消费者并不了解其购买的商业健康险的具体细节：中只有不到20%的受访者认为他们完全理解其保单的内容 。这个问题并不应归咎于消费者的无知, 而是因为保险公司极少采用以消费者为中心的业务模式，真正用消费者能够理解的语言来解释其保险产品的价值。保险公司感到，在销售比较复杂且保费较高的健康险产品时遇到很大的挑战，很多的中国消费者不能完全理解健康险需要长期持续投资的概念，向他们解释该类产品的价值非常困难，因而这类险种的市场接受程度普遍偏低。对于医院，商业健康险的重要性逐渐显现出来。由于很多医院受到医保总额控制的局限，医生们在选择诊疗方案时，往往很受制约。而商业保险给医生提供了很大的自由度。在麦肯锡近期对公立医院的100多名医生进行的调查中，大约有2/3的医生表示商业健康险更利于他们为患者提供最佳的诊疗方案。最后要提到的是，雇主和员工双方都认为商业健康险是工作待遇的一个重要组成。很多雇主已经改善了员工的健康福利制度，以吸引国内的顶尖人才。1.5为何商业保险公司仍举步维艰?既然四个主要的利益相关方 (政府、消费者、医院和雇主) 一致认识到商业健康险的优点，为什么中国的商业健康险市场不能得到蓬勃发展呢？中国商业健康险年总保费仅为560亿元, 而同期的寿险为1万亿元，意外险为790亿元。 加之当前健康险的盈利情况普遍不尽人意，即使是行业领先公司也很难盈利，使得商业健康险市场的前景更加具有挑战性。2.医疗保险行业存在的问题2.1对客户需求缺乏了解中国大多数的健康险产品仅针对有限的疾病种类提供一定程度的财务保障。例如，对于重大疾病，保险公司只为参保人支付一笔一次性的费用，而不是从长期帮助保障健康的角度提供价值。这类产品往往并不成功，因为它不能满足客户的两大需求：获得高质量的医疗服务：麦肯锡在2012年的病人及医生调研中发现，对于较富裕（也最有可能购买健康险）人群而言，经济补偿并不是他们唯一的考量，甚至未必是最重要的考量。 2/3的受访者提到了对公立医院医疗服务水平以及价格的不满。然而，目前大多数的商业健康险并没有就医疗服务水平推出有针对性的产品。获得全面无忧的保障：目前的全民医保制度，让消费者在重大疾病面前无法做到 “安枕无忧”。加之很多消费者并不完全理解商业健康险产品，进一步加剧了他们的不安全感。目前这些未被满足的市场需求说明，商业健康险公司需要实施根本性的变革，为中国客户提供有价值的产品，不但要满足他们实际的需要，还要赢得他们心理上的认同。只有那些深入了解客户并真正解决其问题的产品才能把握住市场先机。2.2缺少标准化数据和医疗保险专业能力成熟的医疗健康市场应能够提供全面且标准化的数据体系以及健全的病历系统，保险公司因而能够有依据有针对性地推出健康保险产品，更好管理承保的风险，建立妥善的理赔和报销流程，甚至对参保人员的健康进行管理。但是上述条件在当前的中国医疗卫生体系中尚不具备。2.3产品差异化不足由于缺少高质量的数据，导致保险公司无法提供差异化的产品和服务，所有的公司开展同质化竞争。例如，人保、平安、昆仑以及和谐健康保险等大型本土公司，全都提供类似的产品组合，包括 “重大疾病”险（如恶性肿瘤）、住院补贴、报销险，意外险，以及高端险种（如可以使用医院“特需”的 医疗设施和服务），缺乏真正的差异化，让消费者无从选择。因而，保险公司之间只能靠降低价格和保险经纪人提成进行竞争，最终损害的是其自身的利润。2.4销售模式成本较高大多数商业健康险公司依靠自身庞大的销售团队或保险经纪人为主要的销售渠道。拥有自身销售团队的保险公司很难招到合适的销售人员，而且需要承担工资快速上涨所带来的成本压力。那些靠保险经纪人进行销售的保险公司则必须支付高额的提成，因为无论是在进入市场还是扩大市场份额方面，经纪人都起着非常关键的作用，在价格谈判中占据优势。2.5医院缺乏合作的动力中国的三级医院是提供高质量医疗服务的主要支柱。他们拥有庞大的病患人群，按项目收费，通过药品、医疗器械加成和医疗检查服务获取收入。因此，这些医院没有动力采用在许多西方国家通行的做法，与保险公司合作，优化医院运营，吸引病人，包括增加患者流量、调整病例组合、缩短住院时间等。目前，政府正在探索支付方式改革，促使医院采取低成本高效率的运营模式。尽管至今上述改革的成效尚不显著，但给保险公司和医院之间建立协作关系提供了一个良好的基础。2.6缺少税收激励与大多数成熟的商业健康险市场不同，中国市场并未提供税收优惠政策来鼓励雇主购买员工健康险。因此，对于除跨国公司以外的其他潜在客户群体，企业团体健康险这个产品的大规模增长目前受到很大限制。出于以上原因，中国的商业健康险市场未能如人所愿真正地实现繁荣、创新和多元化发展。即便是那些在成熟市场拥有完善商业健康险产品和专业技能的跨国公司，大多数在进入中国市场后也无法施展拳脚，未能成功地在发挥其核心竞争力。只有少数公司填补了某些特殊市场的空白，这些市场虽然诱人，但规模却很有限。例如，美国信诺集团（Cigna）、联邦医疗保险（Aetna）和万欣和（MSH）纷纷推出了高端的健康险产品，但其针对的客户主要是在华的驻外人员。上述产品依托于高端医院的成熟网络，以及将参保人送到其他国家接受尖端治疗的机会。尽管迄今为止，还没有一家跨国保险公司在综合性商业健康险领域实现大规模增长，但这些公司仍在继续扩大其产品范围，力图拓展在中国市场的渗透。 3.医疗保险行业市场分析3.1医疗保险市场规模国家医保局日前发布的统计数据显示，2018年，我国基本医疗保险基金总收入21090.11亿元，总支出17607.65亿元。其中，全年职工基本医疗保险基金收入13259.28亿元，增长8.7%，基金支出10504.92亿元，增长11.5%；全年城乡居民基本医疗保险基金收入6973.94亿元，增长27.1%，支出6284.51亿元，增长28.9%；全年新型农村合作医疗保险基金收入856.89亿元，支出818.22亿元。3.2截至2018年末，我国基本医疗保险累计结存23233.74亿元。数据显示，截至2018年末，我国基本医疗保险参保人数超过13亿人，参保覆盖面稳定在95%以上。其中，参加职工基本医疗保险人数31673万人，比上年末增加1351万人，增长4.5%；参加城乡居民基本医疗保险人数89741万人，比上年末增加2382万人，增长2.7%；新型农村合作医疗参保人数13038万人。 4.医疗保险行业发展趋势分析4.1城镇基本医疗保险职工参保、居民参保人数2016 年，我国基本医疗保险参保人数共计74392 万人，实现收入13084亿元，同比增长16.9%，医保支出10767亿元，同比增长15.6%，逐步扭转收支失衡状态。我国制药工业 目前已步入底部企稳，优化转型的新阶段。未来总体控费的趋势不会变(总额预付、三保 统筹、医保支付价)，而新医保目录的出台有望为独家品种、品牌药等带来结构性机会。城镇居民基本医疗保险采取以政府为主导，以居民个人(家庭)缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式，按照缴费标准和待遇水平相一致的原则，为城镇居民提 供医疗需求的医疗保险制度，是我国社会医疗保险的重要组成部分。城镇居民基本医疗保险是为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，国务院决定从 2007 年起开展城镇居民基本医疗保险试点。4.2商业医疗保险的重要性日益显露随着科技、医疗、经济、人文等方面的变迁，造成了现代人工作紧张，随之相伴的是生活无规律、消耗过度、运动量不足，许多文明病于是乘虚而入，且治愈难度越来越大。新近出版的国际保健杂志发表了有关部门对全球健康及医疗状况的评级，日本在最健康国家和地区中排名第5位，中国台湾列第14位，中国大陆列第20位。东南亚国家的医疗健康问题备受关注，医疗方面的开支将大幅度增加。中国1992年人均住院费用才737.9元，到1996年已达2189.60元，年均增长31.25%.广州市在1994-1996年的居民消费价格指数中，医疗费分别占在职职工工资总额的14.19%、16.18%和19.60%，1997年1-9月份比上年同期增长43.2%.都市生活的繁忙、医疗服务费用的昂贵、福利制度的薄弱和社会保险体系的局限，都需要有商业医疗保险来作为社会医保险的补充，以弥补社会医疗保险保障的给付不足，扩大保险金额和社会医疗保险的保障范围，满足国家规定的基本医疗保险之外的医疗需求。所以说，医疗保障社会化是社会发展的必然趋势，商业医疗保险将会在社会各阶层日渐得到重视。4.3商业医疗保险前景广阔会公费医疗和劳保医疗制度改革采取的主要措施是增加个人负担比例，以期节约开支。如广州市原有的公费医疗办法规定，全年自负额超过500元时，可报销全部门诊和住院费用，而本次医疗制度改革方案则规定，发生的医疗费用个人一律自负20%.随着经济的发展，医疗服务费用的提高，则个人自负的20%部分，必然会成为一种沉重的经济负担，这也就为商业医疗保险提供了发展的空间。4.4加强医疗险种的开发、销售和管理要根据市场变化，对目前经营的一些医疗险种进行淘汰和再开发，加强对险种的管理，推出受市场欢迎的新险种。及时开发新险种是保险公司发展的重要途径，大力开发医疗险应是中国寿险业“九五”期间的主要任务。从现在起就将医疗险的开发、销售和管理摆到重要的位置上来，此乃寿险公司比较明智的选择。5.医疗保险行业市场竞争格局5.1历史经验看，进入医保对竞争格局有显著影响2016年5月，吉非替尼和埃克替尼通过谈判进入医保目录，随后两个品种陆续进入各地医保。2017年开始，其医院终端销售增速均出现明显提升，国内一代EGFR抑制剂竞争格局发生变化。我们认为此时应当关注小分子靶向药格局变化带来的投资机会。5.2全球看小分子靶向药供给：持续升级，定价攀升全球范围看，以2002年首个小分子靶向药伊马替尼上市为起点，随后平均每年有1-2个小分子靶向药上市，疗效、克服耐药性、降低副作用等表现持续升级。作用靶点也从Bcr-Abl扩展到EGFR、ALK、VEGFR及多靶点作用。受开发难度上升影响，该品类定价持续攀升。5.3医保谈判催化，竞争格局生变小分子靶向药研发竞争激烈，主要竞争集中在EGFR抑制剂、ALK抑制剂和多靶点抑制剂，研发竞争的主要方向是提升疗效、解决耐药性、降低副作用。EGFR抑制剂：应用最广泛的靶点之一，已进入第三代研发竞争阶段，即对T790M耐药突变有效，出现明星品种奥希替尼，阿斯利康成最大赢家，贝达药业为国产赢家。ALK抑制剂：第二代ALK抑制剂主要解决第一代的耐药和脑转移问题，出现阿来替尼、布格替尼等明星品种，在研产品恩沙替尼（贝达药业）、劳拉替尼亦值得期待。多靶点抑制剂：主要针对胃癌、肾癌、肝细胞癌等，目前仍以末线治疗为主，其竞争主要在于提升疗效。我国1.1类新药阿帕替尼、安罗替尼在晚期胃癌、晚期肺癌等领域具有独特优势。6.医疗保险行业政策及环境分析2018年5月底，在新一轮国务院机构改革中，新组建的国家医疗保障局正式揭牌。国家医疗保障局整合了分散在多个部委的医疗保障职责，改变了以往医保管理“九龙治水”的局面，成为我国医保制度建设的历史转折点和新起点。在国家医疗保障局组建背景下，医保供给侧改革就绪，医保局采购、定价、支付三权合一，主导“三医联动”，结构调整开启。6.1医保重要政策2016年1月，国务院印发关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见，就整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度提出明确要求。此后，人社部、卫计委、财政部等部门相继开展建立统一的城乡居民基本医疗保险制度的工作。2018年7月，国家医疗保障局会同财政部、人力资源社会保障部、国家卫生健康委印发关于做好2018年城乡居民基本医疗保险工作的通知，提出2019年全国范围内统一的城乡居民医保制度全面启动实施。除了建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，探索医保在医改中的基础作用、推动医疗、医保、医药“三医联动”也是医保政策的重点关注方向之一。2016年6月，人社部印发关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见，要求加快推进医保统筹，发挥医保的基础性作用；续深化医保支付方式改革；加大医保管理机制创新。2016年9月、11月，人社部、国务院分别在关于深入学习贯彻全国卫生与健康大会精神的通知、国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见提及医保在“三医联动”的作用。2018年8月，国务院办公厅在关于印发深化医药卫生体制改革2018年下半年重点工作任务的通知中，就坚持医疗、医保、医药三医联动，聚焦解决看病难、看病贵等重点难点问题，从七大方面提出了50项工作任务。医保目录调整同样是医保政策的重点，2016年9月，人社部印发2016年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案（征求意见稿），是2009版医保目录之后启动的新一轮调整。2017年2月，国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）发布，这是基本医疗保险制度建立以来的第四次医保目录调整，与上一次时隔8年。6.2医保药品政策2015年2月，国务院办公厅印发关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见，这是深化医药卫生体制改革的一项重大举措，对于加快公立医院改革，规范药品流通秩序，完善国家药物政策，建立健全以基本药物制度为基础的药品供应保障体系具有重要意义。同年5月，发改委发布关于印发推进药品价格改革意见的通知，要求自2015年6月1日起取消绝大部分药品（麻醉、第一类精神药品除外）政府定价，不再实行最高零售限价管理，按照分类管理原则，通过不同的方式由市场形成价格。自此后，医保药品价格市场化，医保支付衔接。而医保局组建后，药品和医疗服务价格管理职责归于医保局。2018年10月，医保局便发布关于将17种抗癌药纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知，公布了17个药品价格谈判结果。另外，值得一提的是，为实现药价明显降低，我国已开展国家药品集中采购试点。2018年10月15日，经国家医保局同意，4+7城市药品集中采购文件在上海药事所网站正式发布，公布31个品种。11月21日，上海发布4+7城市药品集中采购上海地区补充文件，对上海地区集中采购方案进行细化规定。12月6日，相关