【精品】社区获得性肺炎(cap)诊治进展63

社区获得性肺炎(CAP)诊治进展,CAP流行病学特征,发病情况（美国）每年有23百万人患CAP500，000 CAP患者需住院治疗45，000人左右因此导致死亡，居主要致死病因的第六位病原体构成谱非典型致病原所占比重不断升高随地区、人群、季节等因素而变化,Bartlett JG,et al.Clin Infect Dis 1998,26:811-838,346名CAP患者的病原学构成(以色列),Liebe SD,et al. Thorox 1996,51:179-184,肺炎链球菌,肺炎支原体,肺炎衣原体,军团菌属,检出率（%）,43%,29.2%,17.9%,16.2%,109位CAP患者中病原体分布,Ruis SA,et al.Am J Med 1999:106:385-390,17,30,22,35,13,17,常规方法细针活检（n=90）,常规方法检测（n=54）,病原体检出率（）,肺炎链球菌,肺炎衣原体,肺炎支原体,欧洲的临床研究显示，在CAP住院患者中非典型病原菌的发病率分别是第2、4、5位。,Mark Woodhead, CAP Guidelines-An Lntermational Comparison, Chest 1998; 113:183s-187s,北美的临床研究显示，在CAP门诊患者中非典型病原菌的诊断率最高达55% (1995年),Adapted from File et al. Infect Dis Clin North Am. 1998;12:569-592.,住院成人患者的CAP病因,肺炎链球菌,肺炎支原体,肺炎衣原体,军团菌,流感嗜血杆菌,伯氏考克柯斯体,其它,病毒,Porath A, et al. The epidemiology of CAP among hospitalized adults. J Infect 1997:34(1):41-48,Bartlett JG,et al.Clin Infect Dis 1998,26:811-838 Am J Respir Crit Care Med Vol 163. P 1730-1754,2001,非典型病原体感染在CAP中占重要地位,不典型致病原在CAP中占340%肺炎支原体感染在CAP中占2-30%肺炎衣原体感染在CAP中占6-22%军团菌属感染在欧美CAP中占2-15%,非典型病原体的重要性在不断增加,非典型病原体已成为引起CAP前几位的病原体有报道在CAP中非典型病原体的发病率要高于细菌感染,CAP1999年Moola等报道肺炎支原体感染占25%肺炎链球菌占22%1993年Antela等报道肺炎支原体为最常见的病原菌占33%细菌性肺炎只占31%，其中肺炎链球菌占17%,非典型病原体的重要性在不断增加,非典型致病原可能取代肺炎链球菌成为CAP最重要的病原体,1990年1993年斯堪的那维亚的一项多中心研究显示：50%的患者单独或混合有不典型致病原感染除外混合感染后,Norrby SR,et al.J Antimicrob Chemother 1997,39:499-508,肺炎支原体占17%肺炎衣原体占14%军团菌属占3%肺炎链球菌仅占9%,可能影响病原体调查结果的因素,抗菌药物的应用基础疾病/危险因素诊断标准季节年龄地区,混合感染,CAP的混合感染率高达15% -38%左右，尤其是肺炎链球菌合并肺炎衣原体感染Lim等报道1998-1999英国CAP的混合感染率为28%,Kauppinen MT,et al. JID,1995;172:1330-1335.,在肺炎链球菌感染患者中，约有47%患者存在多重感染，其中 1/3合并肺炎衣原体感染；在肺炎衣原体感染患者中，74%患者为混合感染，其中80%合并 肺炎链球菌感染。,社区获得性肺炎病原体流行病学调查,北京（2001/11-2002/6）,研究背景与目的,近年来，随着对非典型病原体的认识，其在下呼吸道感染中的地位逐渐被人们所重视。在我国，由于检测方法的限制，这方面很少有大样本的报告。为提高对非典型病原体的认识，对社区获得性肺炎的病原体进行流行病学调查。,参与单位,解放军总医院北京大学第三医院北京友谊医院海军总医院,临床资料,收集2001年11月至2002年6月解放军总医院、北京大学第三医院、北京友谊医院、海军总医院社区获得性肺炎患者共103例。 年龄1886岁，平均年龄42.5620.32岁，男性61例，女性42例。 合并心、肺、肝部疾病或糖尿病者为26例，患者均无呼吸道反复感染史。,临床资料,取患者急性期及恢复期静脉血及急性期尿标本、痰标本（无痰者留取咽拭子）进行检测。,检测方法,目前三种非典型病原体的推荐检测方法：肺炎支原体颗粒凝集法（PA）检测血清抗体嗜肺军团菌间接荧光抗体法（IFA）检测血清抗体肺炎衣原体微量免疫荧光法（MIF）检测血清抗体,结 果,103例CAP患者, 共有50例患者检测到病原体，检出率为48.5%，其中6例患者存在混合感染。,北京地区CAP病原学流行病学调查研究,11.7,8.7,6.8,22.3,2.9,1.9,0,5,10,15,20,25,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,肺炎克雷伯菌,肺炎支原体,嗜肺军团菌,肺炎衣原体,病原体检出率（%）,50例有病原学诊断患者的病原体分布情况,23例肺炎支原体患者的年龄分布,23例肺炎支原体患者发病月份分布,虽然应用了多种检测手段，103例患者中仍有一半左右的患者未找到病原体。大多数入选患者就诊前应用过抗生素治疗可能是其主要原因 。103例患者中共有27例患者（去除1例混合感染）诊断为非典型病原体感染，占调查总人数的26.2%，与细菌感染率相似。肺炎支原体感染为23例，占非典型病原体的85.2%，占调查总人数的22.3%，其感染率已超过肺炎链球菌。肺炎支原体感染尤以11月、12月发病率为高，且以40岁以下多见，与国外报道相符。103名CAP患者中6例存在混合感染（5.8%），5例为肺炎支原体混合其他病原体所致，4例为肺炎链球菌混合其他病原体感染。,讨论,各国成人社区获得性肺炎治疗指南,ATS成人CAP治疗指南中阿奇霉素的应用,所有CAP病人都可能感染肺炎衣原体、肺炎支原体和军团菌，其感染形式可以是单独感染，也可能是混合感染的病原体之一 ；细菌和非典型病原体合并感染的病情比单纯细菌感染更严重，混合感染对临床病程有影响 ，如果治疗方案中包括一种大环内酯类药物 ，临床病程会更简单 。,痰培养方法鉴定出的病原菌中最多见的是肺炎球菌（占所有CAP的920%）；血清学检测的最常见病原菌是肺炎支原体（占所有CAP发病次数的13-37%） 。,美国胸科学会的成人CAP治疗指南,门诊病人，无心肺疾病史，无变化因素新一代大环内酯类：阿奇霉素门诊病人，有心肺疾病史和/或其他变化因素（DRSP或革兰阴性菌的危险因素）-内酰胺类+大环内酯类住院病人，未进入ICU，具备下列特征： 心肺疾病和/或其他影响因素静脉-内酰胺类+静脉或口服大环内酯类无心肺疾病，无其他变化因素单用静脉阿奇霉素ICU病人，具备下列特征：无铜绿假单胞菌危险因素静脉用-内酰胺类+静脉用大环内酯类（阿奇霉素）有铜绿假单胞菌危险因素部分静脉用抗假单胞菌-内酰胺类+静脉用氨基糖苷类+静脉用大环内酯类（阿奇霉素）,阿奇霉素为治疗门诊CAP一线用药,美国耐药肺炎链球菌治疗工作小组推荐,欧洲各国成人CAP治疗指南,轻度患者大环内酯类为一线用药,重度患者联合大环内酯、-内酰胺类,青壮年、无基础疾病门诊患者大环内酯类可为一线用药,老年人或有基础疾病，联合大环内酯类,需住院患者联合大环内酯类或单用新大环内酯类,重症患者联合大环内酯类,中国成人CAP治疗指南,氮-甲基基团,15元环阿奇霉素,N,C,H,3,14元环红霉素克拉霉素,16元环螺旋霉素交沙霉素麦迪霉素,罗红霉素,大环内酯类的化学结构,抗菌谱特点,新大环内酯类的抗菌谱比红霉素等的抗菌谱广红霉素等大环内酯对呼吸道常见病原菌流感杆菌等的抗菌作用差阿奇霉素对流感杆菌、卡他莫拉菌、空肠弯曲菌的抗菌活性最强阿奇霉素对淋球菌的抗菌活性最强克拉霉素和罗红霉素对嗜肺军团菌的活性较好阿奇霉素、克拉霉素和罗红霉素对肺炎链球菌、百日咳杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等非典型病原体的体外活性相似,阿奇霉素药代动力学特点,口服吸收率37%单剂口服500mg后的血峰浓度0.4mg/L体内分布容积大，鼻窦分泌物、扁桃体、肺、前列腺等组织浓度达到同期血浓度的10-100倍中性粒细胞等细胞内浓度为细胞外的79倍药物从组织中消除缓慢，消除半减期为2-3天可以延长给药间隔，缩短疗程，提高病人对口服药治疗的依从性组织细胞内浓度高特别有利于治疗细胞内病原体感染,选择性转运机制，确保感染组织中高浓度,阿奇霉素在组织中的浓度高，持续时间长，被吞噬细胞大量浓集，具有向感染部位定向释放药物的特点，因此可以直接向感染组织运送额外抗生素。,The American Journal of Medicine Volume 91(suppl 3A),吞噬细胞转运机制，确保感染组织中高浓度,单剂口服500mg 阿奇霉素肺组织中的浓度高而持久,组织浓度高而持久，确保疗效,The American Journal of Medicine Volume 91(suppl 3A),组织浓度高而持久，确保疗效,肺炎、蜂窝组织炎等组织感染需要抗生素在血管外感染部位达到治疗浓度，持续高于MIC值的抗生素组织浓度在决定临床疗效方面的意义远比血清峰浓度重要,The American Journal of Medicine Volume 91(suppl 3A) Chest 1999;116:535-538,阿奇霉素的释放可因感染的存在而增加,0,20,40,60,80,100,1.5小时后阿奇霉素释放的百分比,无感染,金黄色葡萄球菌感染,23%,82%,The American Journal of Medicine Volume 91(suppl 3A),组织中高浓度，确保体内疗效,虽然肺炎链球菌对大环内酯类的体外耐药率较高，但较少有大环内酯类临床治疗CAP的失败报