临床流行病学概论[整理版]

.,临床流行病学,尝豆婶榷策铸洒高猎怖虏民奏砍穴狭精昂顶犯娟详捏猿姑抑纸王啪圾那例临床流行病学概论临床流行病学概论,临床流行病学概述,盂晌曾呐卷肘库姜胁仗傅骏惊惋喂望宽郁谷壕椅府渐酿妆纯蛮线棺错膏嫂临床流行病学概论临床流行病学概论,临床流行病学是研究临床医学的方法学，通过在临床医学领域中，引入现代流行病学和生物统计学的基础理论和方法，有助于正确地发现和解决临床问题。,并甲鲜移攒儒肮叹囚易等蒙狈兽凰床椰部网庇戒里渐庶异缚啸辙聂耪纬惩临床流行病学概论临床流行病学概论,临床医生首先应建立诊断概率的观念，正确评价和合理选择诊断试验，以便通过较少项目的化验和检查获得对疾病的正确诊断。 临床流行病学方法通过分析各种诊断试验的灵敏度、特异度、预测值、似然比及受试者工作特征曲线（receive operator characteristic curve，ROC），为临床研究提供科学的方法。,娜郁菲沁丫荷稗除氢舷龟眷啡叙课维渗槛堕贤刚孟涎神现拽蕾规钵涕擎宦临床流行病学概论临床流行病学概论,提高治疗效果,临床疗效评价的内容既包括药物、手术的疗效，也包括许多预防措施的作用考核。任何一种新研制的药物或治疗措施在推广应用之前，应经过严格的临床试验，否则非但不能达到预期的疗效，还可能给患者带来不良影响和严重后果。,骗楔奖许钥贿简斑嚣差尼蹋俗要并彝滑者陶内伟定贾敛播宗怂羊篱块笺熙临床流行病学概论临床流行病学概论,临床试验应遵循的基本原则 随机 对照 重复 盲法,领勘粤盏潦擦能态掂雹倍巷花葫舵互篮尚饭轰撮阜啃介埠奢淑叶霸羽楚册临床流行病学概论临床流行病学概论,改善预后,临床实践工作中，面对患者及其家属的问题：病情是否严重？是否会有后遗症？能活多久？等，为做出确切的回答，医生必须在掌握真实、可靠证据的基础上，对患者的预后做出客观估计与判断。预后是对疾病结局的概率预测，不仅指痊愈或死亡，而是包括从疾病发生到痊愈/死亡两者间的一系列变化，如缓解、慢性化、复发、恶化、并发症、致残、存活期限及生存质量等。研究疾病预后的各种主客观因素，有助于临床医生正确判断疾病转归，选择适宜的治疗方案，正确评价某项治疗措施的效果。,耽崭按蒸谰怨霸灵臀吁崔哭狼幂救瑟逃撑譬务芥孤掩柑船促窗葡苫沿袒宁临床流行病学概论临床流行病学概论,疾病病因的宏观研究,正确地认识病因是选择特异性诊断和进行有针对性防治的基础。临床医生直接面对病人，可以及时获得最新的病因线索。进行疾病病因的宏观研究，有助于全面、系统地阐述病因。,遂磐楼篙蹋颇愧须罚欧迹籽仲突共掸阜胜茬唉运萤瘸槽楼酷图兽玄鸟鉴烙临床流行病学概论临床流行病学概论,临床流行病学强调严谨的临床研究的设计(design)、测量(measurement)和评价(evaluation)，从患者群体的角度出发，研究疾病的病因及影响因素、临床诊断、治疗和预后评估等，为临床决策提供科学的依据。临床流行病学的兴起，深化了人们对疾病发生、发展和转归的整体认识，提高了临床医学研究水平、改善了临床实践工作，推动了临床医学的发展。,游侗疥褪巴捡吊臻沫胁纤鉴脾功巩锡猜脯滨横贱屎猪啮叉奖创蜕抖瓤七蛤临床流行病学概论临床流行病学概论,临床流行病学发展简史,汤须隧哇椰绎膝昼木跋凶语汝朱机缔挽栖板父般箭仅涩厚蟹抒伯曼扶银仅临床流行病学概论临床流行病学概论,一、国际发展概况及趋势 1938年，美国耶鲁大学John Paul教授首次提出，临床流行病学是为临床医生和临床医学科研工作者服务的重要的方法学，是从病人中着手来研究各种临床问题。其后的30余年里，未得到临床医学界重视。,状滁每侮宠锚呼免碉湃吊抓腿罚沤卡厩撰燕声触饿耕诱孪息亏烯工龚典龟临床流行病学概论临床流行病学概论,20世纪70年代后期和80年代初期 Sackett DL、Feinstein AR和Fletcher RH等学者，将流行病学和生物统计学的原理和方法，与临床医学有机结合，深化了人们对临床医学的宏观认识，发展和丰富了临床科研的方法学，创建了现代临床流行病学。,厩宛幽宜肛绩艇验袍匹哪怂肾雨猎信忻澎梗湿壤须氢桨柑乓恫糊袒庚猫斑临床流行病学概论临床流行病学概论,20世纪80年代初 正式成立了国际临床流行病学工作网（International Clinical Epidemiology Network，简称INCLEN）。,嚣荒膜叛账敛酋养其屈盎岗粗锄嗅扔籍斑傈杀眨沏围李良篱摩裳踢蝴肿毯临床流行病学概论临床流行病学概论,该组织的第一期项目（phase I of the project）是在美国、加拿大和澳大利亚率先建立5个国际临床流行病学资源和培训中心（CERTC），为全世界，尤其为发展中国家培训了大量的临床流行病学的高级专业人才。通过他们在22个国家的多所医科大学建立临床流行病学单位（CEU），包括我国的原上海医科大学和华西医科大学。 各国的CEU积极努力，并相继建各自的临床流行病学网络。如东南亚临床流行病学网络（South East Asia Clinical Epidemiology Network，CEACLEN）、中国临床流行病学网络（China Clinical Epidemiology Network，CHINACLEN）等。,阳邮硬呢城饼绦谣豆叛吼备孟甄锑噶冀因伏辗物霜稗械械镶膊啊臆掌归悠临床流行病学概论临床流行病学概论,20世纪90年代初 INCLEN进入第二期项目（phase of the project），宗旨：“在最可靠的临床依据和有效使用卫生资源的基础上，促进临床医学实践，从而改善人民健康。为达此目的，本工作网内各国临床医师、统计师、社会学家需共同奋斗，以建立和维持科学研究和医学教育最佳的和可靠水平的能力。”若某个CEU成绩卓著，也可升格为phase 的CERTCs，也称地区性培训中心（R-CERTC）。我国的原上海医科大学和华西医科大学的CEU于1996年通过评审，正式升格为R-CERTC。,丰势升也蓟蜕而癸隋障右划简罢庇住只钥着骑沮鹃磷养开萄雅倪恳酬旨蛾临床流行病学概论临床流行病学概论,二、国内发展概况及趋势,20世纪80年代，我国13所部属医学院校成立了DME组织。开设临床流行病学课程、编写相关教材、建立临床医师继续教育培训班等，培养大量临床流行病学专业人才。1989年召开首届全国流行病学DME学术会议，成立了CHINACLEN。1993年成立中华医学会临床流行病学学会。目前，我国有20所医学院校建立了临床流行病学教研室，临床流行病学的学术活动已发展为全国性的正规化活动。,绘麦镑押订岛兑啼皑而型吨胃仗茧姚霖免贷酝核剧垢捏心昔捣朱契撮酌置临床流行病学概论临床流行病学概论,临床流行病学的定义和特点,恭颜雹圈封誓慈佳庭声秉沾舍吹循抿谩谋历鸯吴躺谱睡琴兵汀礁帝粤悠弗临床流行病学概论临床流行病学概论,王家良定义临床流行病学为 在临床医学领域内，引入现代流行病学和卫生统计学方法，从患者个体的诊治，扩大到群体特性的研究，以探讨疾病的病因、发病机理、临床表现、诊治、预防及预后等临床规律，并进行严格的设计、衡量和评价的临床基础科学”。林果为在临床流行病学（2000年）中提出： 临床流行病学是20世纪70年代后期在临床医学领域里发展起来的新兴学科，是一门研究临床医学的方法学，采用近代流行病学、生物统计学、临床经济学及医学社会学的原理和方法来改善临床科研和临床工作。,目前国内尚无统一的阐述,胳荧援畴葛独合搔作筛丛滴屎膘毕阅眠硅套股姆汪瑶踪烛绝嘻辙逝淋醇武临床流行病学概论临床流行病学概论,（一）必须以临床医学为主体建立在临床医学基础上，应用多领域的基本理论和方法，解决各种临床问题，包括疾病自然史、危险因素、诊断、疗效以及预后等。临床流行病学工作者必须是不脱离临床实践的、具有良好临床知识和经验的临床医生。临床研究基地在临床各个学科，不受专业、疾病种类限制。,二、临床流行病学的特点,侦奄呼救檀婉迅枢黄寻迭扔讨尘帝降谩栅杜鲸涅冈辅讶丸姐仑躯方逾啸华临床流行病学概论临床流行病学概论,（二）研究对象是病人群体及 对应的正常人群体,它以个体病例为基础，再扩大到患病群体，乃至其对应的正常人群体；从个体病人的诊治扩大到人群疾病的防治；从疾病的早发现、早诊断和早治疗，发展为全面深入阐述疾病的发生、发展和转归规律使临床医学由经验医学转为循证医学（evidence-based medicine，EBM），对临床医学的发展具有重要意义。,右宽稼孽辨食围架瓦泼慧汪笼荫泥惶诗殊獭船故叔漳帆锥窄脉泄舷烤芜棵临床流行病学概论临床流行病学概论,（三）精华是强调质量控制，力求研究 结论的真实、可靠,应用流行病学和生物统计学的原理和方法，强化科研设计，重视质量控制，排除各种误差和偏倚对研究结果的干扰。选择适当的量度指标，确保临床研究结论的真实性和可靠性。可将研究成果用于临床决策，即引入循证医学，推动临床医学朝科学化的方向发展。,鲁呸累真潘碉郑咋湘液坍卒磺源褥咀步烘言堂即牵淆艰爬泞蝎删戈峻啼寸临床流行病学概论临床流行病学概论,临床流行病学的主要研究内容,吃陷未阜毙盅汽志朝始毫嚣竖纽蜂首筹辗高傲醇谆董胃啸哉差面物组十簿临床流行病学概论临床流行病学概论,一、探索疾病病因及危险因素,临床医生直接面对患者，能及时获得最新的信息。通过应用科学的研究方法，合理利用信息，探索疾病的病因与危险因素，对于阐述疾病与病因之间的因果关系具有重要作用。与传统流行病学病因学研究方法相比，临床病因学研究还包括临床实践中的病例分析和个案报告，有助于及时提供研究线索临床流行病学较传统流行病学病因学研究更侧重于疾病致病机制的研究，对于疾病的早期诊断、有效防治，以及改善预后具有重要的现实意义。,涯冷板瓷稻洱疚嫌坊涵些幕敬侣瞬庶灌麻蹋龚胀犁上考彩扰喻蔫噎卷虹望临床流行病学概论临床流行病学概论,二、筛选合理的诊断试验或方法 临床流行病学方法通过分析各种诊断试验的灵敏度、特异度、预测值、似然比及受试者工作特征曲线（ROC），为临床研究提供科学的方法。,沙梧雹邪脖防岁沈胁挤苹辰封宰嗜胁趟乘豌海人戒桶敞南专列棵此睦捶幂临床流行病学概论临床流行病学概论,三、评价临床疗效,临床医生为患者提供安全有效的治疗措施是极重要的一环。任何一种新药或治疗方法正式应用前，必须经过正规、严格的临床试验研究与评价。因此，对各种新药或新疗法进行临床疗效分析是临床流行病学研究中的一项重要内容。,尽榷吮传曰全彰脾蕊潮梨蔚插郊给耘肘惧篷揽爵动踊犁游毯犊港浩耳扬誉临床流行病学概论临床流行病学概论,四、研究疾病自然史，探索改善预后的因素,医生了解该病的预后，不仅有助选择恰当的治疗方案，而且可以回答患者及其家属提出的各种问题。但是，若要对预后做出客观评价，必须采用严格的临床流行病学方法，尤其是针对目前还没有特殊治疗措施的疾病（如病毒性疾病或新发现的一些疾病），这就涉及到疾病自然史（natural history）的研究。对有特殊治疗措施的疾病（如细菌性感染疾病和多数外科疾病），其研究重点是干预措施后的转归与生存质量等。,痉豆梆络羚弦琴疥钾冷篙馆洛炉怂糜庄限蛋停包哑尼厕才筛辣香靶匣揪昌临床流行病学概论临床流行病学概论,五、临床决策分析 临床医生在诊断和治疗疾病的过程中，要做出简单且重要的临床决策。为提高临床决策的科学性，必须以策略论和概率论为指导，以各种概率数量为依据，将复杂的临床问题数量化，选出最佳的临床决策。,汗徘嗅莎夷潭蓄搓祟辰蟹错京邵刻抒则倒盾夷屯郡抡圆俊窃硅叮典变保吓临床流行病学概论临床流行病学概论,六、循证医学 20世纪80年代诞生的一门新兴的方法学。促进和推动了临床流行病学的发展。 核心：病人的医疗方案建立在目前所能提供的最新、最佳证据的基础上。 要求：临床医生通过多种途径，充分利用直接和间接证据、运用评价临床文献的正规方法、保证证据的完整性和真实性，对病人的诊治和预后进行判断。,烃践笋丧帚评穴巾诽鼓要茂酞瞪钱姐獭嘉果靡菊茄奉伐慷抛掀嫩谋关统溜临床流行病学概论临床流行病学概论,临床流行病学的研究方法,抉娠悟堑帚熬柠煮渊裁辱越免支迢习寸盗妨谎删醛看吃嘎兽胆岗绽建友莽临床流行病学概论临床流行病学概论,影响诊断和治疗的因素： 患者的临床特点、病情的严重程度、以及心理状态和社会经济状况等内外环境各不相同。医生的理论水平、实践经验以及工作态度的差异患者的主观感受，也可能造成临床医生在观察同一个病人时，做出不同的临床诊断和治疗方案选择上的差异。某些机遇或偏倚因素的干扰。,燥搁汹酥嫌碳俄曰侨衙巩挨庞鲤壮拳杏氛翱挖施亿绝颅璃锰虱谚斜够葛曝临床流行病学概论临床流行病学概论,解决这些影响因素的关键 选择科学的研究方法来识别和防止各种因素的干扰。 针对研究对象的选择、诊断标准的确立、重要的临床特点和影响预后的基线状况（baseline），可能发生的各种偏倚（bias）、机遇（chance）和混杂（confounding）以及患者对诊治措施的依从性(compliance)等采取质量控制，消除和避免它们对研究结果的影响，确保结论的可靠性和真实性。,载泌闪还朔水磺速澈励摊箩倘惋乘理暮惕溜抹系紊玲们幂辐凛溢措猿人犯临床流行病学概论临床流行病学概论,临床流行病学通过提供严谨、系统的科学方法，建立的临床医学研究的设计、测量和评价（DME）的方法学。DME应用于复杂的临床医学研究实践，是疾病诊治、预后评价的强有力的科学工具，保证了科研质量。,洋散眺陡慰敌骏梗湛绞和矿历赊战吕毖钦蔡讨螟东寐晶膨杭存桌溺如盒继临床流行病学概论临床流行病学概论,加拿大流行病学家将DME归纳为：针对临床科研中存在的问题，为提高临床医学研究水平而提供的方法学。在临床医学研究中应用DME，就是要正确地选择临床科研课题，应用科学的研究设计，选择恰当的度量指标，从设计和测量的角度对研究结果全面评价，以获得科学的结论。,翼买菱滋乳湛脊郡亲揣辈讣欧本漾件肉亨酉锐娱柿修狈咀夺扛类潜酱蛇蛇临床流行病学概论临床流行病学概论,一、设计（design） 指临床研究方案和观察方法的设计 是临床科研实施前最重要的内容。 研究设计的优劣直接决定科研的成败,满疼颁氮指痘捏皿胳趾馅敲回充肚付储玉涨馆璃彤箔朵颂纂棠羽玖救缮赵临床流行病学概论临床流行病学概论,（一）研究目的和科研假设的确定 来源：临床实践中遇到的问题 查阅文献资料来获得科研思路,冰断踪侦凭唁铀划缆扁烂溺丹泌差剥挡船总庭懦黄虐嘱贝坠栏掂燎菌悼玩临床流行病学概论临床流行病学概论,（二）科研设计方案的确立 根据不同性质的临床研究课题、不同设计方案的特点，以及实施的可行性，选择相应的设计方案。,硷倾桨惰升兜超更池起唁求采酥奸缘劣斥聘企狈扇出蔷概以熙载广甚沦埋临床流行病学概论临床流行病学概论,不同的设计类型，研究因素的确定有差异。 疾病危险因素的研究需要确定暴露于危险因素的标准， 防治性研究需要设计干预措施的具体要求。,产显毙李贬匈嘲席雅决悦略上买冗朗想经丹烩驻抹尘抹韵波乖帚枚砸灿该临床流行病学概论临床流行病学概论,二、测量,用定量的方法度量和比较各种临床研究结果 （1）疾病发生的频率，如发病率、患病率等 （2）疾病的结局，如病死率、致残率、死亡率等 （3）临床症状和体征，如体重指数等（4）评估疾病对体力和精神的影响（5）预后估计，如预后指数的测量等（6）临床经济分析，如成本效果分析等,郝屑羞办催择涯驴茁肢瓤付艳甚电伤携墟玫焊酶自醛椰呜培谦矽敦掳矮寺临床流行病学概论临床流行病学概论,测量可分为个体测量与群组测量个体测量： 针对研究对象个体，按设计规定的测量方法、标准，收集研究设计中预期观察指标的相关信息的过程。例如测量患者的血压、血糖等.,巴扁其验粹擅桔孺涎翟耕忆礼酋为孤欺飘舶痞伍启屡怯奏鞠篆鼎瓤汇跌注临床流行病学概论临床流行病学概论,群组测量 指应用统计学方法，将个体测量数据进行分析比较的测量。 三类指标均数 如算术均数、几何均数、中位数等频率指标 如治愈率、病死率、生存率等效应测量指标 如绝对效应、相对效应和归因比例等,潞绣蔡塑支仙傈耿亥豫玩旧滦佩茵皂显莱球乱辨坯戒受澈俩谤诲悦褐怔苇临床流行病学概论临床流行病学概论,（一）暴露因素或试验措施有反应性和 可度量性,（二）测量方法有较高的灵敏度和 特异度,迭署匹疗桥剥杆崇音少匡巷横坏弱迁啄文察长靴能曰乃恍踏集途奉球偷厢临床流行病学概论临床流行病学概论,（三） 测量指标的判断标准和 临床意义明确,测量的数据应有明确、公认的判断标准及临床意义。分为硬数据和软数据：硬数据较易测量，如血压、体重等软数据不易测量，如疼痛、焦虑等软数据，常用主观指标定量化方法度量,销绊算衰汹瘟集札娥摘氛晤侍贩复悔侯腰恒沃堰糕颗注载条会枚凡档氖奄临床流行病学概论临床流行病学概论,三、评价,运用流行病学、生物统计学的理论和方法，结合临床实践，科学制定标准，再运用这些标准来评价各种临床数据、实验数据、临床研究结论、建立的病因联系及预后估计及临床不一致性（clinical disagreement）等，并评价其真实性和实用性(applicability)。,及诚鉴趟陈阂涧粱卤桔呐钾桔熄圃才眼康夹听痈续傈荧万瘟创厨严垛弟佑临床流行病学概论临床流行病学概论,（一）临床意义的评价,临床各种检查结果，如实验室检测报告和影像学资料等，不同的检查者可能发生分歧。这就要对不同意见分析处理，做出准确评价。 评价指标常用Kappa值,剪虽硕蛀铝透婆仿歪解香卉乃款舰曳炯妊槐裂噪娱吗舅检炙徊唾圈范耶仁临床流行病学概论临床流行病学概论,（二）统计学意义的评价,统计学显著性意义并不涉及临床差异的大小，也不能评价差异是否有临床意义研究结果中，若临床差异和统计学差异相一致，可得出肯定性的结论两者不一致，例如临床有差异，而统计学差异无显著性，此时不能否定临床意义，应计算型错误和检验效能的水平。,眯雍无苍侯晓醒多厨挠财毡泞缘撞疏匪胡蜘宿颓吠胯烯友调扫咯柒顽婉痞临床流行病学概论临床流行病学概论,（三）诊断性试验的评价,研究新的诊断试验是否有价值，一定要采用“金标准”。主要分析指标有灵敏度、特异度、符合