2009 NCCN头颈部肿瘤指南中国版解读：外科治疗.doc

NCCN头颈部肿瘤临床实践指南（中国版）外科治疗解读上海交通大学医学院附属第九人民医院郭伟头颈癌流行病学 发病部位 口腔咽腔喉腔鼻窦涎腺隐匿转移本图摘自David G. Pfister上海市头颈癌发病情况 发病率（/10万） 标化发病率（/10万）男 14.77 8.25 女 6.8 3.48肿瘤2008年8月第28卷第8期美国头颈癌发病情况 2008年确诊的口腔、咽部及喉部的癌症新发病例约有47,560例。这占到了美国新发肿瘤病例的3%。2008年,预计有11,260例患者将死于头颈部肿瘤。头颈癌病因情况饮酒与吸烟是口腔、口咽、喉咽及喉部 癌症的共同病因。此外，由于整个呼吸道 及消化道上部的上皮均暴露于致癌物中， 头颈部肿瘤的患者罹患第二个原发性的头 颈恶性肿瘤。人类乳头状瘤病毒(HPV)感染对于某些口咽部的鳞状细胞癌是另一危险因素。临床分期参照AJCC 2002年TNM标准。 一般情况下，局部晚期肿瘤（IIIIV）较早期患者的生存率下降50%。治疗模式临床分期 治疗方法T1N01或T2N0 外科手术 T2N1或T34/N23 综合治疗 复发或远转 手术/放疗/化疗/靶向外科手术 本头颈部肿瘤指南中各种不同部位的肿瘤部分所指都是可切除的病变。而局部晚期且不可切除的、远处转移的或是复发性肿瘤都被纳入指南的“晚期头颈部肿瘤” 部分 。 尽管外科可以治疗局部疾病,但通常认为有远处转移的患者其原发肿瘤是不可切除的。外科手术“无瘤”操作原则（一） 防止肿瘤扩散1.检查肿瘤时动作应轻柔；2.瘤腔内不宜注入非抗癌药；3.一般向心性解剖整块切除；4.先阻断静脉，后阻断动脉。外科手术（二）防止肿瘤种植1.正确处理溃疡面；2.切忌直接触摸病灶；3.分阶段更换手术器械和手套；4.病灶切除后及时用无菌蒸馏水冲洗创面和化疗药物湿敷。外科手术（三）防止肿瘤残留 一般在病灶边缘至少1cm外的“安全”区正常组织内进行切除。特殊解剖部位酌情器官切除。根治和功能重建并重原则颈部淋巴结清扫术 历史上，颈部淋巴结清扫被划分为“根治性”或是“改良根治性”手术。 本指南将颈部淋巴结清扫术，分为“全颈部淋巴结清扫术”与“选择性颈部淋巴结清扫术”。颈部淋巴结清扫术 全颈淋巴结清扫术：清除了所有传统根治性颈淋巴结清扫术所包含的淋巴结。是否保留胸锁乳突肌、 颈静脉、副神经不影响该颈淋巴结清扫术是否是广泛性。 选择性颈淋巴结清扫术：基于头颈部肿瘤转移至局 部淋巴结的共同径路基础上。肩胛舌骨肌上颈淋巴 结清扫术通常是用来清除口腔病灶转移来的淋巴结。肩胛舌骨肌上颈淋巴结清扫术包括肩胛舌骨肌上所有的淋巴结(I区、II区、III区以及IV区的上部)。颈侧清扫术包含了II区、III区及IV区的淋巴结。颈部淋巴结清扫术一般情况，接受选择性颈淋巴结清扫术的患者临床上术前未能确诊有淋巴结转移。本指南中，对术前具有颈部淋巴结转移的患者，通常应施行全颈淋巴结清扫术，因为病变可能超出选择性颈淋巴结清扫术的范围。颈部淋巴结清扫术 （淋巴结分区）筛窦癌的外科治疗筛窦癌的早期无症状。肿瘤通常是在进行常规鼻息肉手术后或鼻内镜检查的过程中发现。对于鼻内镜手术后仍有大量肿瘤残余的患者，最好的治疗方式是行手术彻底切除残余肿瘤。该过程通常需要行前颅面入路以切除筛板，来保证手术边界清晰。上颌窦肿瘤的外科治疗 对所有T分期的肿瘤进行完全的手术切除并行术后治疗仍是该肿瘤治疗的基础。 对于T12，N0伴神经周围侵犯的肿瘤应考 虑放疗或化/放疗（2B类）。临床诊断颈部 淋巴结阳性的患者应行颈淋巴结清扫。涎腺恶性肿瘤的外科治疗 约20的腮腺肿瘤为恶性；颌下腺恶性肿瘤和小唾液腺恶性肿瘤的发生率大约分别为50和80。涎腺恶性肿瘤的外科治疗主要治疗方法为充分、恰当地手术切除。腮腺肿瘤手术，因为面神经穿过其中，如果肿瘤没有直接侵犯面神经则应予以保留。如果术前面神经功能正常，那么大多数患者都能保留。如果术前已有面瘫或肿瘤直接侵犯到面神经而无法分离，则应牺牲面神经。 根据技术条件酌情行面神经移植再建修复术。口腔癌的外科治疗手术治疗是早期口腔癌可切除病变的 标准治疗。详细的治疗方案根据TNM分期以及淋巴结受侵犯的危险性来制订。多学科联合治疗对于晚期口腔肿瘤特别重要，因为咀嚼、吞咽和语言等重要的生理功能都可能受到影响。显微外科技术的应用使得局部晚期肿瘤患者较好地保留了功能与容貌。口腔癌的外科治疗 对于所有手术可切除的口腔癌，存在 淋巴结包膜外侵犯和/或者切缘阳性的病理危险因素都推荐行术后化/放疗。口咽部癌的外科治疗 早期（T12，N01）口咽部肿瘤根据指南可采取切除原发灶加颈部淋巴结清扫或者放 疗（2B类）。 根治性放疗后残留或者复发的肿瘤同时也可采取挽救性手术治疗。下咽部癌的外科治疗 手术可切除的肿瘤分成2类：早期肿瘤（T1，N0；T2，N0）不需要全喉切除术的患者以及晚期可切除肿瘤（T1，N+；T24a，任何N），需要全喉切除术的患者。下咽部癌的外科治疗本指南建议不需要全喉切除术的患者应行手术和放疗（HYPO2）。对于原先只 行根治性放疗（无化疗）的患者，手术可 用于清除颈部残余的病灶。对于颈部完全 缓解的患者，接下来需要进一步严密观察。颈部隐匿转移癌的外科治疗 应该首先选用细针吸取活检术（FNA）。 同时应行鼻咽喉内镜检查，胸部摄片和增 强CT或MRI。PET/CT检查应该仅在以上检查 没有发现原发灶的情况下施行。颈部隐匿转移癌的外科治疗 推荐所有腺癌患者行全颈淋巴结清扫术 （包括IIII区淋巴结）。 如果转移腺癌在颈部的高位，颈淋巴结清扫术的同时可能需要行腮腺切除术。喉癌的外科治疗 喉癌患者的治疗分为以下3类：（1）声门型喉 癌；（2）无淋巴结转移（N0）的声门上喉癌；（3）有淋巴结转移（N+）的声门上喉癌。 原位癌