XX医院手术分级授权管理制度（附审批表）515.doc

XX医院手术分级授权管理制度（附审批表）515 手术分级授权管理制度第一章总则第一条为加强手术技术临床应用管理，保障医疗安全，提高医疗质量，加强各外科科室和医师的手术管理，制定本规范制度。 第二条本规范依据医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法、医疗事故处理条例及卫生部办公厅关于印发医疗机构手术分级管理办法（试行）的通知（卫办医政发xx94号）等，结合我院实际而制定。 第三条本规范适用于全院手术科室。 第二章临床手术分级第四条本规定所指手术主要包括各种开放性手术、腹腔镜手术、内镜手术及介入治疗等有创操作。 依据手术技术难度、复杂性和风险程度，将手术分为四级。 (一)一级手术指风险较低、过程简单、技术难度低的手术。 (二)二级手术指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。 (三)三级手术指风险较高、过程较复杂、技术难度较大的手术。 (四)四级手术指风险高、过程复杂、技术难度大的手术。 第三章手术医师分级第五条所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。 根据其实际被聘任的专业技术岗位和手术技能，规定手术医师的分级。 (一)住院医师 1、低年资住院医师从事住院医师工作3年以内（含3年），或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。 2、高年资住院医师从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。 (二)主治医师 1、低年资主治医师担任主治医师3年以内（含3年），或专业学位博士研究生毕业2年以内（含2年）者。 2、高年资主治医师担任主治医师3年以上，或专业学位博士研究生毕业2年以上者。 (三)副主任医师 1、低年资副主任医师担任副主任医师3年以内（含3年），或博士后从事临床工作2年以上者。 2、高年资副主任医师担任副主任医师3年以上者。 (四)主任医师可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。 第四章手术医师分级及准入第六条所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。 （一）低年资住院医师在上级医师指导下，可主持一级手术。 （二）高年资住院医师在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。 （三）低年资主治医师可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。 （四）高年资主治医师可主持三级手术。 （五）低年资副主任医师可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。 （六）高年资副主任医师可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。 （七）主任医师可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。 第七条根据手术医师取得的卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。 所有手术医师均需获得相应的手术权限后方可开展相应手术。 所有手术应有术前小结，三级及以上手术应有术前讨论。 医务科负责监督检查，发现违反相关规定者，有权停止手术并按有关规定处理。 根据手术医师从事专业、手术资格以及实际操作技能等，应明确手术医师可主持开展的手术项目，医院医疗质量管理委员会每年对手术医师实行动态管理。 （一）资格准入各级医师在规定的具有申报资格的相应手术分类中同时具备下列条件者可获得相应手术资格准入做为一助完成例数15例；在上级医师指导下作为术者完成例数5例者；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷；非计划再次手术例数不大于1%或1例（手术低于100台次时）；经科室、医院两级评议通过者。 （三）资格取消对于同一项手术操作一年内连续发生两起及以上严重并发症或医疗纠纷者取消其该项手术资格。 （三）对取消资格者，当其在上级医师指导下作为术者完成例数5例；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷时；且非计划再次手术发生率低于1%或少于1次（手术低于100台次时）再次经评定获得资格准入。 第五章手术审批权限第八条手术审批权限是指对各类手术的审批权限，原则上是逐级审批，是控制和手术质量的关键。 （一）正常手术 1、一级手术由主治医师审批，并发送手术医嘱。 2、二级手术由科主任审批，高年资主治医师以上人员发送手术医嘱。 3、三级手术由科主任审批，副主任医师以上人员发送手术医嘱。 4、四级手术由科主任审批，高年资副主任医师以上人员发送手术医嘱，填写XX医院重大手术申请审批表，报医务科备案。 5、开展重大探索性、科研性以及纳入军队医疗机构临床准入管理的手术项目，应按规定报上级卫生部门备案。 (二)手术审批权限，原则上是逐级审批。 1、手术医师提出申请未获得在我院开展手术资质的医师，根据个人工作能力提出申请，填写手术医师资质准入审批表（附件1），经科室、医务科、医疗质量管理委员会等审批；已获得在我院开展手术资质的医师，每两年填写手术医师定期能力评价与再授权表（附件2），达到相应要求后，可同意晋升上一级别手术。 2、科室讨论意见各专科结合申请者基本情况、实际技术操作水平、围手术期管理、医德医风、医患沟通能力、患者投诉和纠纷发生情况，初步认定其手术级别，由科室主任签字确认。 3、医务科审定意见结合科室意见，由医务处召集组织专家组进行手术技术考核，主要考核内容包括沟通能力、术前准备、手术技能熟练程度、无菌操作等方面，提出同意开展手术级别和种类，并报医疗质量管理委员会审批。 4、医疗质量管理委员会审订通过后，统一下发各手术科室和麻醉科，并交医务部留存。 5、未经批准而越级或未按上述规定履行手术审批程序而自行手术者，由手术者个人承担一切责任。 (三)特殊手术凡属下列之一的可视作特殊手术 1、手术可能导致毁容或致残的； 2、同一患者因并发症需再次手术的； 3、高风险手术； 4、本单位新开展的手术； 5、无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术； 6、被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等； 7、外院医师来院参加手术者、异地行医必须按中华人民共和国执业医师法有关规定办理相关手续。 以上手术，须填写XX医院重大手术申请审批表，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科审批，必要时分管领导审批。 但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。 执业医师，异单位、异地行医手术，需按执业医师法的要求办理相关审批手续。 外藉医师的执业手续按国家有关规定审批。 第六章手术过程管理规范第九条凡需住院手术的患者，应做好手术前各项检查，明确诊断，选择好手术适应证后，方可决定手术，科室要严格遵照各级医师手术范围合理安排手术人员。 第十条手术前,负责医师填写好手术知情同意书(协议书),患者和家属/关系人同意并签字。 无法取得患者意见时，应当取得家属或关系人同意并签字；患者危重急需手术,但无法取得患者意见又无家属或关系人在场，由科室或急诊值班医师报告医务科或总值班,批准后方可手术,但病历中必须详细记录以便备查。 第十一条凡住院施行的手术,手术前负责医师都要写好术前小结,并由上级医师阅批后签字。 第十二条重大、疑难、复杂手术、致残手术以及新开展的手术、外宾和省、市级领导手术,均应采取慎重态度,填写特殊手术申请报告单报医务科,经院领导审批后方可实行。 此类手术必须进行术前讨论,由科主任或主任（副)医师主持,手术医师、护士长及有关人员参加。 讨论内容由负责医师记入病历,必要时医务科派人参加术前讨论。 第十三条手术前1天，手术医师开具手术医嘱，经相应医师审核后发送医嘱，由手术室安排手术。 第十四条急症手术,负责医师填写急诊手术通知单,手术负责医师签字后送手术室,手术室或麻醉科应积极主动配合急诊手术,不准无故刁难、推脱或拒绝。 第十五条术前麻醉师必须检查手术患者,如术前准备不符合麻醉要求,麻醉师有权决定延期手术。 第十六条各级医师要严格按照制定的各级医师手术范围进行手术。 第十七条参加手术人员要严格执行手术室的各项规定,术前认真核对患者姓名、性别、床号、诊断、手术部位后,方可手术。 第十八条手术中,术者和助手应密切配合。 参加手术人员在术中对患者应高度负责,不得谈论与手术无关的话题,在患者紧张状态下更应严格执行医疗保护性制度。 台上会诊时,有关人员应随请随到,如发生意外,台上和台下医务人员要积极采取措施,由主刀医师负责组织抢救,并酌情请示上级医师或报告有关领导协助处理。 手术当中主刀或助手发生意外(如晕倒等情况),由在场的最高职称人员决定替代人员或启动人员紧急替代程序。 第十九条严格执行查对制度,防止差错事故。 缝合前,术者和助手应仔细检查术野内是否有活动出血和异物存留。 手术结束,要对患者的全身情况和手术情况做一全面严格检查。 第二十条患者手术后如病情允许,由手术室护士一同送回病房,全麻或重危患者及麻醉师或手术医师认为有必要的患者,麻醉师应陪同送回病房。 手术医师应开好术后医嘱,并向病房值班人员交待注意事项。 第二十一条手术前应由麻醉医师进行常规术前访视,填写麻醉前访视记录、麻醉知情同意书,由患者本人签字,患者填写委托书者,可由被委托人签字。 手术后,麻醉医师在将患者送回病房前应与病房医师、护士交待手术、麻醉经过及注意事项,当面测血压、脉搏、呼吸。 附件1手术医生资格准入审批表姓名年龄学历职称科室工作时间申请时间原准入资格病种拟申请准入资格病种等级等级申请理由申请人科室讨论意见科主任医务科审定意见签名医疗质量管理委员会审核签名附件2XX医院手术医师定期能力评价与再授权表科室年月日姓名性别年龄学历专业技术职称取得时间聘任时间原准入资格病种拟申请准入资格病种等级一级二级三级四级等级一级二级三级四级完成本级别手术类别80%（病案号5例以上）完