骨筋膜室综合症.doc

骨筋膜室综合症概念：筋膜间隔综合征即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的筋膜间隔内的肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症状和体征。骨筋膜间隙综合症，是骨折创伤后严重的并发症之一，常发生于四肢（如尺桡骨、胫腓骨）骨折后412h内，由于筋膜间隔内容物增加、压力增高，而导致血管供血终端、神经干与肌肉发生进行性坏死。病因：筋膜间隔综合征是由于筋膜间隔内压力增高所致，因有：1. 筋膜间隔容积骤减： 敷料包扎过紧，如绷带、石膏、小夹板等包扎过紧； 严重的局部压迫，如地震时肢体长时间被重物挤压。2. 肌膜间隔内容物体积骤增： 缺血后水肿； 软组织严重挫伤、烧伤； 小腿的剧烈运动； 出血：发生于筋膜间隔内的出血。病理：皮肤、肌肉与神经干对缺血的耐受性不同，肌肉耐受缺血时间最短，大约完全缺血4小时即可发生坏死，血运再通后也不能恢复，肌肉中心坏死严重，周围靠肌膜部可有肌细胞存活。神经干对缺血的耐受性虽较肌肉长，但比较敏感，缺血30分钟即可出现神经功能障碍，缺血1224小时可致永久性功能丧失。皮肤对缺血耐受性最高，肢体皮肤部分缺血，但一般无坏死。约一个月后，坏死肌肉因纤维化而挛缩，于34个月间呈挛缩畸形。同时，由于神经损害而出现麻痹。诊断：1.临床表现：症状：疼痛及活动障碍是主要症状。疼痛剧烈，呈持续性、进行性加剧，为本症最早期的症状；体征：肿胀、压痛及肌肉被动牵拉痛是其重要体征，触诊可感到室内张力增高，远侧脉搏和毛细血管充盈时间正常。五个主要临床表现可归纳为五个“P”字：由疼痛转为无痛（painless）；苍白（pallor）或发绀、大理石花纹等；感觉异常（paresthesia）；肌肉瘫痪（parelysis）无脉搏（pulselessness）；2.筋膜间隔内压力的测量：对明确诊断及手术指征有重要参考意义，较现代的测压装置设计有多种。目前公认4kpa（30mmHg）是确诊筋膜间隔综合征的临界点，超过此值，应立即切开减压。 治疗：筋膜间隔综合征应早诊断，早治疗，否则后果十分严重，轻则神经及肌肉坏死，导致肢体畸形及神经麻痹，而且恢复困难，严重者则发生肢体坏死。1.非手术疗法：近年来有人应用非手术疗法治疗早期筋膜间隔综合征取得了一定疗效，但必须严格掌握适应症，并连续密切观察，一般在34小时无效即应立即放弃保守治疗而行切开减压术。适应症：适于伤后早期，肢体严重肿胀，剧烈疼痛，肢体远端牵扯痛，感觉障碍，脉搏搏动减弱或不能触及，微循环充盈时间正常或稍慢者。方法：20%甘露醇250ml快速静脉滴注，中间用液体维持，2小时后再用205ml快速滴注。2.手术治疗：手术切开是防止肌肉和神经发生缺血坏死的最有效手段。切开要彻底，一般选择受累筋膜间隔的长轴肿胀最严重且肌肉丰富部位做纵行切口或“S”行切口iu，筋膜切口与皮肤切口一致或稍大，肌膜也应切开。切口位置：上臂前侧沿肱二头肌长轴，背侧沿肱三头肌长轴；前臂掌侧或背侧均取正中切口；大腿前侧于股四头肌上，后侧于股二头肌的内侧，内侧于内收肌上，也可沿外侧纵行切开；小腿前侧沿胫前肌群，外侧在腓骨肌，后侧浅层内侧切口于腓肠肌上，深层将腓肠肌与比目鱼肌向后牵开后做胫骨后内侧缘切开。 前臂骨筋膜室： 1.发生在背侧时，局部组织紧张，有压痛，伸拇及伸指肌无力，被动屈曲拇指及手指时，引起疼痛。 2.发生在掌侧时，组织紧张，前臂掌侧有压痛，屈拇及屈指肌无力，被动伸拇及伸指均引起疼痛，尺神经及正中神经分布的皮肤感觉丧失。小腿各骨筋膜室： 1.前侧骨筋膜室内有伸趾肌、伸踝肌、腓深神经。当间隔区内压力上升时，除小腿前侧有组织紧张及压痛外（有时红肿），可有腓神经深支分布的皮肤感觉丧失，伸趾肌及胫前肌无力，被动屈趾引起疼痛。 2.外侧骨筋膜室内有腓骨肌群，腓浅神经。此间隙受压，足则不能外翻，足背皮肤感觉消失。内翻足部时引起疼痛，局部皮肤紧张及压痛表现在小腿外侧腓骨处。但在临床上此间隙受压少见，出现上述体征时，首先要考虑到腓总神经损伤。 3.小腿后浅骨筋膜室内有比目鱼肌、腓肠肌。此间隙受压多见于股动、静脉或腘动、静脉损伤而仅修复动脉者。体征表现为强直行马蹄足畸形，背屈踝关节时引起上述肌肉的疼痛，小腿后方有肿胀及压痛。 4.小腿后深骨筋膜室内有去趾肌、胫后肌、胫后动脉、胫后神经。此间隙受压则屈趾肌及胫后肌无力，伸趾时引起疼痛。胫后神经