医疗质量管理实施方案.

1 XXXXXX 医院医院 20182018 年医疗质量管理工作年医疗质量管理工作 实实 施施 方方 案案 医院管理的核心是医疗质量与安全 优质的医疗质量必然产生良好 的社会效益和经济效益 为了加强和完善我院的各项工作的管理 提高 医疗质量 确保医疗安全 根据国家卫计委 医院管理评价指南 及上 级主管部门相关的管理文件要求 特制定本方案 一 指导思想一 指导思想 一 实行从患者就医到离院 包括门诊医疗 病房医疗和部分院 外医疗活动的全程质量控制的管理体系 明确管控内容并将其纳入医疗 管理部门的日常工作 实施动态监控并与科室目标责任制结合 保证质 控措施的落实 二 以规章制度和医疗常规为依据 规范医务人员的医疗行为 三 强化 18 项医疗核心制度的落实 改善医疗服务 提高医疗 质量 确保医疗安全 四 医院有针对性地对医疗质量问题制定干预措施 五 为提高我院的两个效益 经济效益和社会效益 全院须改 善服务态度 提高技术水平 拓展业务范围 减少医疗纠纷 杜绝医疗 事故 控制成本 增收节支 二 控制指标二 控制指标 1 病床使用率 85 2 病床周转次数 20 次 年 3 平均住院天数 10 天 4 入院病人三日确诊率 90 5 择期手术患者术前平均住院日 3 天 6 入出院诊断符合率 95 7 手术前后诊断符合率 95 8 临床主要诊断 病理诊断符合率 60 2 9 急危重症抢救成功率 85 10 疑难病症好转率 90 11 无菌手术切口甲级愈合率 97 12 甲级病案率 90 无丙级病案 17 无发生定性为完全或主要责任的一 二级医疗事故 18 三级 四级医疗事故发生率 0 1 19 医疗补赔偿 含减免 每年不超过业务收入的 3 20 重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100 21 院内急会诊到位时间 10 分钟 22 单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用 23 单病种治愈好转率高于同级医院水平 24 手术 麻醉 特殊检查 特殊治疗履行患者告知率 100 25 法定传染病报告率 100 门 急 诊门 急 诊 1 处方合格率 95 2 门诊病历书写合格率 90 3 门诊与出院诊断符合率 90 4 挂号 划价 收费 取药等服务窗口等候时间 10 分钟 5 急救物品完好率 100 6 器械 仪器完好率 90 护护 理理 1 静脉输液 吸氧 无菌技术 吸痰 引流管护理 背部护理 心肺复苏等护理技术操作合格率 90 基础护理合格率 90 2 危重患者 特护 一级护理 护理合格率 90 3 病人对护理工作和服务态度满意度 90 4 健康教育覆盖率达到 100 陪护率 5 5 护理表格书写合格率 95 3 6 一人一针一管执行率应达到 100 7 医疗器械消毒灭菌合格率达到 100 8 无护理并发症 烫伤 褥疮 坠床 难免褥疮例外 9 年护理严重差错发生次数 0 5 10 年护理事故发生次数为零 11 新护士上岗前培训率 100 12 护士 护师规范化培训率 70 13 主管护师以上继教覆盖率 80 14 技术操作考核 护师以下职称每年一次参与率 95 15 护理人员理论考试每年一次 参与率 95 16 病房床位与病房护士比例 1 0 4 医院感染医院感染 1 医院感染率 10 2 医院感染漏报率 10 3 无菌手术切口感染率 0 5 4 医疗器械消毒灭菌合格率达到 100 5 一次性注射器 输液 血 器用后毁形率达 100 医医 技技 总的质量目标 总的质量目标 1 医技科室检查报告准确率 95 2 检查报告误诊率 3 3 报告及时性 95 4 大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间 24 小时 5 检验 心电图 影像常规等检验 检查项目自检查开始到出具 结果时间 急诊 分钟 平诊 2 小时 6 B 超 内镜查完即发报告 4 7 放射科平片出报告 急诊 30 分钟 平诊 2 小时 8 万元以上医疗设备 仪器完好率 95 9 万元以上医疗设备 仪器使用时间 50 小时 周 放射科 放射科 1 光摄片甲片率 90 2 废片率 0 5 3 X 线诊断报告与手术病理对照符合率 诊断符合率 95 4 阳性率 普通片 CT MRI 检查阳性率 70 检验科 检验科 1 临床化学室间质评全年平均及格 80 2 临床化学室内质控各项 CV 值 在允许误差范围内达到规定标 准 3 血液学室间质评全年平均及格 改良偏离指数 4 细菌室间质评全年鉴定正确率 80 5 尿沉渣镜检率达 100 沉渣分析仪复检率达 60 6 报告单审核率达 100 药剂科 药剂科 1 处方复核率 90 2 调配处方差错率 1 10000 3 中药处方饮片误差 5 4 无假冒伪劣及霉烂变质的药品 5 药品供应满足率 95 6 药品收入占总收入比例 40 7 门诊病人人均医疗费用中药费所占比例 50 8 出院病人人均医疗费用中药费所占比例 40 9 每 100 张处方使用抗菌药物的比例 15 三 具体要求及措施三 具体要求及措施 5 一 健全管理体系管理体系 医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会 委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成 院长任 主任 医务科 护理部 院感办 门诊办 药剂科 质控科等为医院质 量管理职能部门 负责组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理 承 担指导 检查 考核和评价医疗质量管理工作 严格记录 定期分析 及时反馈 落实整改 质控科作为专门的质量管理部门 负责对全院医疗 护理 医技质 量实行监管 并建立多部门质量管理协调机制 医疗质量管理委员会职责医疗质量管理委员会职责 1 负责医院医疗质量与安全管理工作 2 开展医疗质量 医疗知识教育培训工作 定期举办医疗质量 培训会 不断强化职工质量与安全意识 共同提高医疗质量管理水平 3 负责制定医院医疗质量评价标准及医疗质量检查操作程序 指导科室开展医疗质量管理工作 促进医疗安全 4 对医疗质量管理建立严谨 科学的医疗质量评价方法 5 根据实际情况每季度开一次会议 研究需要解决的主要问题 6 认真做好调查研究 做好质量分析 给院领导提供决策依据 7 负责医疗质量和安全管理知识的培训工作 质控科工作职责质控科工作职责 1 负责医院质量与安全管理工作 协助监督 指导职能部门 质量管理工作 2 负责制订并完善医院质量与安全管理方案 以及临床 医 技科室 职能部门的质量与安全管理标准 逐步完善医院质量与安全 管理责任体系 6 3 建立医院质量与安全监控指标 负责指标数据的收集和分 析 收集相关信息资料 为医院决策提供依据 4 负责医院质量管理方案实施情况监督 考核等工作 5 对医院质量改进及患者安全工作进行分析评价 及时反馈 质量信息 6 职能部门质量考核结果 与绩效考核结合 7 负责组织季度 半年 全年质量检查及抽查工作 定期召 开医院质量与安全管理工作会议 研究解决质量管理中发现的问题 促进医院质量管理的持续改进 科室医疗质量控制小组职责科室医疗质量控制小组职责 科主任是科室医疗质量的第一责任者 各科室医疗质量控制小组由 科主任或副主任 护士长和其他相关人员组成 设科室质量管理员一名 负责科室医疗质量管理的协调 反馈 记录等具体工作 科室质控小组职责如下科室质控小组职责如下 1 建立健全科室各项规章制度和岗位职责 结合本专业特点及 发展趋势 制定及修订本科室疾病诊疗常规 药物使用规范并组织实施 责任落实到人 与绩效工资挂钩 2 对本科室医疗核心制度的执行落实情况进行检查 3 对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查 病历 处方 申请单 报告单 护理等 4 对各项护理制度执行情况进行检查 5 根据医院 医疗质量管理 通报内容 以及质控部门下发的 各类整改通知单内容进行整改 6 每月定期对本科室内工作量完成情况 抗生素使用情况 病 历书写质量 危重病人 围手术期管理 输血管理 纠纷投诉情况进行 自查整改 并详细记录 7 参加医疗质控会议 反映问题 分析本科室各阶段医疗质量 7 动态 总结归纳 并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准 协 助科主任督促落实 8 定期向医院质控部门反馈本科室质控工作进行情况 对违犯 医疗规章制度及操作规程的医疗不良事件 写出书面材料及时上报 9 定期组织各级人员学习医疗 护理常规 强化质量意识 医务人员自我管理医务人员自我管理 在医疗活动过程中 医务人员的个人行为具有较大的独立性 其个 人素质 医疗技术水平对医疗质量影响较大 在质控过程中 特别要强 调对 18 项医疗核心制度的落实 确保医疗质量控制的正确实施 为此 对各级医务人员的要求分述如下 门诊医师门诊医师 1 严格执行首诊医师负责制 2 询问病史详细 物理检查认真 要有初步诊断 3 门诊病历书写完整 规范 准确 4 合理检查 申请单书写规范 5 具体用药在病历中有记载 6 药物用法 用量 疗程和配伍合理 7 处方书写合格 8 第二次就诊诊断未明确者 接诊医师应 a 建议专科就诊 b 请 上级医师诊视 c 收住院 9 第三次就诊诊断仍未明确者 接诊医师应 a 收住院 b 患 者拒绝住院需履行签字手续 10 按专科收治病人 11 按病情需要 注明特殊入院方式 车送或陪护 病房住院医师病房住院医师 1 病人入院 30 分钟内进行检查并作出初步处理 2 急 危 重病人应即刻处理并向上级医师报告 8 3 按规定时间完成病历书写 普通病人 24 小时 危重病人 6 小 时内完成 首次病程记录当班完成 急诊手术病人术前完成 4 病历书写完整 规范 不得缺项 5 24 小时内完成血 尿 便化验 并根据病情尽快完成肝 肾 功能 血电解质 胸片和其它所需的专科检查 6 按专科诊疗常规制定初步诊疗方案 7 对所管病人 每天至少上 下午各巡诊一次 8 按规定时间及要求完成病程记录 会诊 术前讨论 术前小结 转出和转入 特殊治疗 病人家属谈话和签字 出院小结和死亡讨论等 一切医疗活动均应有详细的记录 9 对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报 10 诊疗过程应遵守消毒隔离规定 严格无菌操作 防止医院感 染病例发生 若有医院感染病例 及时填表报告 11 病人出院时须经科主任批准 应注明出院医嘱并交代注意事 项 病房主治医师病房主治医师 1 及时对下级医师开出的医嘱进行审核 对下级医师的操作进行 必要的指导 2 新入院的普通病人要在 48 小时内进行首次查房 除对病史和 查体的补充外 查房内容要求有 诊断及诊断依据 必要的鉴别诊 断 治疗原则 诊治中的注意事项 3 新入院的急 危 重病人随时检查 处理 并向上级医师汇报 病情 4 及时检查 修改下级医师书写的病历 把好出院病历质量关 并在病历首页签名 5 入院 3 天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或 科间会诊 9 6 待诊病人在入院 1 周内仍诊断不明时 向主任请示病例讨论或 院内会诊 7 按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药 8 手术前亲自检查病人 做好术前准备 包括术前手术部位标识 按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施 术后即刻完成术后记 录 24 小时完成手术记录 9 术后严密观察患者病情变化 并做好术后工作 10 负责治愈患者出院的审批手续 并向上级医师汇报 病房主任 副主任 医师病房主任 副主任 医师 1 组织制定本科质量管理方案 各项规章制度 诊疗和操作常 规 2 指导下级医师做好医疗工作 督促检查下级医师执行各项制 度和诊疗常规 3 对新入院普通病人要求 72 小时内进行首次查房 危重病人至 少每日查房 1 次 病人病情变化应随时查房 每周组织全科查房 1 2 次 4 查房内容除对病史和查体的补充外 普通病人应有 诊断 及其诊断依据 鉴别诊断 治疗原则 有关方面的新进展 未确 诊病人应有 鉴别诊断 明确的诊断思路和方法 拟定相应的治 疗措施 危重病人应有 当前的主要问题 解决主要问题的方法 5 疑难病例及入院 1 周未确诊病例 组织科内讨论或院内会诊 必要时向医务科申请院外会诊 6 指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药 7 组织术前和重要治疗前病例讨论 指导下级医师做好术中 术后医疗工作 重大手术和重要治疗要亲自参加 8 审批未愈患者出院 并指导病人出院后的继续治疗 9 审签主治医师审查的转科 出院病历 10 二 二 医疗质量管理内容 医疗质量管理内容 基础医疗质量管理基础医疗质量管理 基础医疗质量管理是指医院人力资源 财务管理 医院的管理制度 医院环境 设施 医疗设备 业务技术 药品供应 后勤保障 信息方 面的管理 是医疗质量管理中最基本的一环 1 制度建设 建立健全 1 工作制度 岗位职责 2 诊疗规 范 操作技术常规 3 医疗流程 4 医疗质量考核标准 2 人力资源管理 按照我院规模 合理设置科室 合理安排人员 做到合理 高效 优质服务 充分调动人员的积极性 3 服务临床一线 办公室 医务科 护理部 院感科 门诊部 药剂科 质控科 后勤科等科室要经常性地深入到一线 服务到临床一 线 坚持下送下收 4 改善服务流程 为病人提高快捷安全服务 未检查完或门诊病 人未看完 抢救病人未脱离危险不下班 设立意见箱 为病人导医 提 供查询 保持清洁安静的舒适环境等 环节质量管理 环节质量管理 环节质量是质量管理重要环节之一 因此 必须按要求抓好 1 全院职工都必须严格自觉履行好自己的岗位职责 是环节质量 管理重要一环 自觉履职 自觉接受院 科两级检查 经常开展履职教 育 2 科室质量管理是环节管理的中间环节 关键环节 能及时发现 及纠正医疗过程中的质量问题 科主任 护士长是科室质量管理负责人 要狠抓落实 3 抓好环节中的重点环节和薄弱环节 抓好行政查房 会诊 病例讨论 手术审批 转诊转院 分科收 治等制度的贯彻落实 抓好查对工作 11 做好危重病人 围手术期病人和特殊病人的管理 抓好临床输血管理 确保用血安全 抓好急诊急救工作 对急诊科应急反应 人员 设备 急救药品 等情况随时抽查 抓好值班制度 节假日值班技术力量要保证 做好交接班及报告 书写 经常随机抽查在