临床医学论文-不同类型高血压的诊断.doc

临床医学论文-不同类型高血压的诊断【关键词】 不同类型 高血压 诊断高血压（hypertension，HTN）是现代国内外最常见的心血管病，由于其可引起心、脑、肾、眼、外周血管等重要脏器和组织病变，故属于全身性疾病。根据2002年我国高血压流行病学调查和患病率呈日益增高趋势，目前全国18岁及以上居民高血压18.8,估测全国高血压患病人数已1.6亿，严重危害着我国人民健康1。治疗高血压的主要目标是最大限度地降低高血压相关性心血管疾患的发病和死亡的总体危险，而按照高血压的不同类型来进行诊治是达到这一目标的重要措施。 1高血压的分类 据文献报道15，高血压主要有以下分类方法： 1.1按病因分类可分为：原发性高血压；继发性高血压。 1.2按年龄分类可分为：儿童（118岁）高血压；中青年(1959岁)高血压;老年高血压（6079岁）；老老年高血压(80岁）等 。 1.3按血压升高程度分类可分为：高血压前期(120139和/或8089mmHg)；1级（轻度）高血压(140159和/或9099mmHg)； 2级（中度）高血压（160179和/或100109mmHg)； 3级（重度)高血压（180和/或110mmHg)。 1.4按血压升高时相分类可分为：单纯收缩期高血压；单纯舒张期高血压；双期高血压。 1.5按危险度分层分类可分为：低危高血压；中危高血压；高危高血压；很高危高血压。 1.6按靶器官损害程度分类可分为：高血压期，无靶器官器质性损害；高血压期，有靶器官器质性损害，如伴左心室肥大征象、蛋白尿/血肌酐轻度增高（106177mol/L或1.22.0mg/dl）、眼底视网膜动脉普遍/局限性狭窄或颈动脉、主动脉、髂动脉、股动脉有粥样硬化斑块；高血压期，出现靶器官功能及病理损伤的临床表现，如心脏出现心力衰竭、心绞痛、心肌梗死；脑出现缺血性或出血性脑卒中、短暂性脑缺血性发作、高血压脑病、血管性痴呆；眼底出现视网膜出血、渗血或视神经乳头水肿；肾脏出现血肌酐177 mol/L（2.0mg/dl）、肾功能衰竭或血管出现夹层动脉瘤、症状性动脉阻塞病。 1.7按血压昼夜节律分类可分为：杓型（dippers）高血压，夜间血压（主要为收缩压和平均动脉压）均值较白天均值下降10；浅（非杓型（shallow or nondippers）高血压，夜间血压均值较白天均值下降10；反杓型（reversedippers）高血压，夜间血压均值较白天均值增高10；超（深）杓型（extremedippers）高血压，夜间血压均值较白天均值下降20。 1.8按血浆肾素水平分类可分为：高肾素型高血压；正常肾素型高血压；低肾素型高血压。 1.9按起病和病情进展分类可分为：缓慢型高血压；急进型高血压；高血压危象等。 1.10按血流动力学分类可分为：高阻力型高血压；高排血型高血压。 1.11按生化物质敏感性分类可分为：盐敏感性高血压和盐不敏感性高血压；胰岛素敏感性高血压和胰岛素抵抗性高血压等。 1.12高血压的特殊类型包括白大衣高血压、假性高血压、隐性高血压、肥胖性高血压、顽固性（难治）性高血压等。 2高血压类型的诊断和鉴别诊断策略 在临床工作中，应特别关注以下高血压类型的诊断和鉴别诊断： 2.1原发性高血压与继发性高血压在高血压患者中，原发性高血压约占95%以上，继发性高血压约占5。近年来，随着不健康生活方式人群的增加和诊断水平的提高，继发性高血压的比例有增高的趋势。后者主要包括肾性高血压（肾实质性、肾血管性、肾外伤性）；内分泌性高血压；代谢性高血压（糖尿病、高胰岛素血症、高钙血症等）；神经源性高血压；血流障碍性高血压（主动脉缩窄、主动脉瓣膜关闭不全、动静脉瘘、大动脉炎、三度房室传导阻滞等）；外源因素性高血压（金属中毒性、药物性、食物性等）：妊娠性高血压；其他类型性高血压（真性红细胞增多症、烧伤、类癌综合征等）等；其中肾性高血压和肾上腺性高血压（皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、先天性肾上腺皮质醇增生症等）约占继发性高血压的90以上，故而与原发性高血压的鉴别诊断十分重要，见表1。部分病例尚需进行肾穿刺病理检查、肾动脉造影、血皮质醇、醛固酮测定、肾上腺CT或MRT显像特殊检查才能确诊。 2.2儿童高血压儿童高血压包括儿童时期的原发性和继发性高血压，我国儿童主要患病率约为0.56.5。其推荐诊断标准有：该年龄、性别收缩压或/和舒张压第95百分位值P95；新生儿90/60mmHg，学龄儿童（712岁）120/80 mmHg；收缩压（117岁）（100年龄2）mmHg；舒张压（1117岁）（70年龄）mmHg，舒张压（110岁）（60年龄2）mmHg68。儿童高血压应早期发现、早期诊断和早期治疗，以防止相应靶器官发生不可逆病变，改善患儿的预后。对于有高血压家族史、肥胖、高盐摄入、肾脏疾患、睡眠呼吸暂停综合征等的儿童更应定期测定血压和随访。在测定血压时，应注意血压计的袖带内气囊的宽度应为儿童上臂的2/3，长度应为上臂周径的80以上（气囊太短或太窄易致血压读数偏高）并以Korotkoff等四期开始的读数为舒张压（特别是36岁儿童），其余测量方法与成人相同。 2.3昼夜节律异常性高血压多数早期原发性高血压患者的血压昼夜节律与血压正常者相似，呈双峰谷型和杓型，其主要区别在于血压水平较正常者高。当血压昼夜节律异常时，可表现为浅杓型高血压、反杓型高血压和超杓型高血压，其常见原因为老年原发性高血压；高原性高血压；有靶器官损害性高血压；继发性高血压；伴有其他危险因素（如肥胖、糖尿病、吸烟、睡眠呼吸暂停综合征等）高血压等。由于昼夜节律异常性高血压患者的心脏血管事件发生率和死亡率均明显高于杓型组，故应及时鉴别诊断和积极治疗9。其中老年原发性高血压患者更易发生反杓型和超杓型高血压，可能与大动脉粥样硬化、压力感受器敏感性降低、自主神经调节功能下降及昼夜节律调控能力异常等因素相关。根据文献报道10，11，杓型、浅杓型、超杓型和反杓型老年高血压患者多灶性无症状脑梗死的发生率分别是29、41、53和49，脑卒中的发生率分别为6.1、7.6、12和22。夜间高血压也成为老年高血压患者心血管病死亡和全因死亡最高的预测因素，应予及时诊治。 2.4肾素相关型高血压肾素是一种蛋白水解酶，由入球小动脉的近球细胞合成、储存和释放，其本身不产生心血管作用，但可激活血管紧张素原，使后者转化为血管紧张素I，血管紧张素正常参考值卧位为（0.550.09）pgml-1h-1，立位为（3.480.52） pgml-1h-1。按肾素水平高低可分为高肾素型高血压，约占10，对人体危害较大，常表现为舒张压升高较明显，靶器官损害较早，血容量偏低而脉搏细速和面色苍白等，多见于继发性高血压，如肾素瘤、单侧肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、急进型高血压、继发性醛固酮增多症（特发性水肿、充血性心力衰竭、肾病综合征 、肝硬化腹水等）伴高血压等。少数原发性高血压可表现为此型高血压；正常肾素型高血压，约占60，对人体危害较小，病程进展缓慢，血容量正常。多数原发性高血压属此型高血压；低肾素型高血压，约占30，对人体危害较少，病程进展较缓慢，靶器官损害较晚，血容量高而脉搏洪大。多见于继发性高血压，如原发性醛固酮增多症、双侧肾动脉狭窄、Liddle综合征、促肾上腺皮质醇激素依赖性高血压、表征性盐皮质醇激素增多症、糖皮质激素可治性醛固酮增多症等，少数原发性高血压亦可呈低肾素型高血压，尤易发生于老年人、黑人、女性及有家族史者13，14。在诊断肾素相关型高血压时，应注意降压药、体位、饮食、采血时间和肾功能等对血浆肾素活性水平的影响，如利尿剂、钙通道阻滞剂、血管肾素转化酶抑制剂、血管紧张受体拮抗剂、立位、低钠摄入、肾功能不全等可使血浆肾素活性水平增高，而受体阻滞剂、可乐定、卧位、高钠摄入、老年人等可使血浆肾素活性水平降低。 2.5盐敏感性相关型高血压根据盐负荷试验后的血压反应可分为：盐敏感型高血压（盐负荷后血压明显升高）；盐不敏感型高血压（盐负荷后血压轻度升高或不变）；盐抵抗型高血压（盐负荷后血压下降）。在高血压患者中，约60为盐敏感型。急性盐负荷试验的方法国内改良为检查对象于上午8：00测量血压3次，取其平均值为基础血压，随后于4h内静脉滴注0.9氯化钠注射液2 000ml，2h后口服速尿片剂40mg，试验过程中，每小时测量血压1次，直至服速尿后2h末。若平均动脉压在0.9%氯化钠注射液滴注中至2h末较基础血压升高值与口服速尿后2h末较服药前下降值之和1015mmHg者判定盐敏感型，1015mmHg为盐不敏感型15。由于慢性盐负荷试验耗时，且结果与急性盐负荷试验无明显差异，故已较少应用。盐敏感型高血压易见于老年人、女性、黑人、肥胖、有高血压家族史、肾脏疾患史、糖尿病、胰岛素抵抗、原发性醛固酮增多症及低肾素型高血压者，且对心、脑、肾、血管平滑肌易发生损害。 2.6测压地点相关型高血压 2.6.1白大衣高血压：系指在医生诊所测量血压值升高而在诊室外所测血压正常的现象。应用动态血压监测结果在正常范围（平均血压24h130/80 mmHg，白天135/85 mmHg，夜间125/75 mmHg）即可明确诊断。在高血压门诊中，白大衣高血压的检出率约17.928.2%1618,且易见于年轻人、女性、单纯收缩期高血压或有高血压家族史者，易伴有心理、血脂、血糖和交感神经功能等异常。由于其靶器官损伤介于正常血压与持续性高血压者之间，应予及时诊断和处理。 2.6.2隐性高血压（masked hypertension）：系指患者在医生诊所测量血压值正常，而在诊室外所测血压升高的现象。应用动态心电图监测结果血压升高（平均血压24h130/80mmHg,白天135/85mmHg,夜间125/75mmHg）即可明确诊断。在高血压门诊中，隐性高血压的检出率约5.7%14.517，18，且易见于男性、高体重、高脂血症、嗜酒或患睡眠呼吸暂停综合征者。由于其易发生靶器官损伤和心血管事件，应警惕漏诊和及时治疗。 2.6.3假性高血压（pseudo hypertension）：系指常规袖带法测量血压140/90mmHg，而动脉穿刺法所测血压正常、且低于袖带法10mmHg者。其诊断线索为：常见于老年人、单纯性收缩期高血压患者(发生率约1.750.0），另常发生于有严重动脉粥样硬化、糖尿病、尿毒症等患者，偶尔见于硬皮病患者19；常有周围动脉（桡动脉、肱动脉等）钙化性硬化体征（条索状）和辅助检查(X线、超声）阳性表现；发生血压升高多年，但无明显靶器官损伤证据及临床表现；服降压药后产生头晕、疲乏等低血压症状，但常规测量血压仍升高；Osler试验阳性，其方法为袖带法测量血压时，将水银柱上升至Korotkoff音消失后再上升1020mmHg，此时仍能触及桡动脉搏动为阳性。虽然动脉穿刺法测压异常是诊断假性高血压的金标准，但在临床实施尚有一定困难。由于此型高血压在盲目或不适当降压治疗时易发生重要脏器供血不足的严重后果，故需认真鉴别诊断。【参考文献】 中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南(2005年修订版）M. 北京：人民卫生出版社, 2006. 12.2 Chiolero A, Paccaud F, Bumier M, et al. 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