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申请受理号： 武汉市医疗广告审查申请表申请日期： 2018 年 08 月 01 日医 疗 机 构第 一 名 称武汉黄陂九五五医院发 证 卫 生行 政 部 门武汉市卫生和计划生育局医疗机构执业许可证登 记 号PDY法定代表人(主要负责人)XXX身份证号420校验有效期壹年/叁年（自2018年 8月1日起，至2019年 07 月 31 日止）医疗机构地址黄陂区黄陂大道101号所有制形式私人医疗机构类别营利性医疗机构诊疗科目床 位 数张接诊时间8：0020：00联系电话027-邮 编430发布媒体类别影视 广播 报纸期刊 户外 印刷品网络 其他 广告时长(影视、声音)秒提 交申 请材 料目 录1、武汉市医疗广告审查申请表1份2、武汉市医疗广告成品样件表1式4份3、医疗机构执业许可证副本复印件1份经 办 人身份证号法定代表人签名： 医疗机构（盖章）：年 月 日 主审人 意 见 签字: 年 月 日 主管领 导意见 签字: 年 月 日 申请受理号： 武汉市医疗广告成品样件表 申请日期： 2018 年 08 月 01 日医疗机构情况第一名称武汉黄陂九五五医院地 址黄陂区黄陂大道101号机构类别综合性医院执业许可证登记号PDY417A3002法定代表人（主要负责人）季新菊联系电话027-拟发布媒体类别影视 广播 报纸 期刊 户外 印刷品 网络 其它_广告成品样件粘贴处： 报纸、期刊、户外、印刷品、网络，内容与样件表一致（医疗机构盖章） （审查机关盖章）注：1电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。2平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。3医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。4申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。5医疗广告成品样件表原件需与医疗广告审查证明一并作为审定凭证。 申请发布医疗广告承诺书武汉市卫生与计划生育委员会：本机构在申请医疗广告审查证明及发布医疗广告时，自愿承诺如下:一、相关人员已经学习和了解有关医疗广告的法律法规和管理要求。二、近一年来，没有违规发布医疗广告及因此受到卫生行政部门和工商行政管理部门的处罚。三、提交的医疗广告相关资料真实、可信，策划的广告不含任何虚假内容。四、发布医疗广告内容、样式和卫生行政部门审批（备案）的广告内容、样式完全一致，不做任何修改和变更。五、不将获得批准的医疗广告审查证明提供给任何单位和个人从事非法广告宣传活动。六、本机构若有违规、违法刊播医疗广告的情形，将承担相应的法律责任及
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