特异性感染及抗生素应用.doc

特 异 性 感 染特异性感染（specific infection）是指除引起一般性感染以外的病原菌所引起的感染，如结核、破伤风、气性坏疽等。其临床表现特殊，需特殊隔离治疗。有芽孢厌氧杆菌感染一、破伤风破伤风(tetanus)是破伤风杆菌侵入人体伤口，在缺氧环境下生长繁殖，产生毒素而引发阵发性痉挛为特征的一种特异性感染。破伤风杆菌及其毒素不能侵入正常的皮肤和粘膜，故破伤风都发生在伤后。一切开放性损伤，均有发生破伤风的可能。病因 破伤风杆菌是一种革兰氏阳性的有芽孢杆菌，广泛存在于灰尘，土壤及粪便中，破伤风杆菌的菌体易于杀死，但其芽孢抵抗力极强，须煮沸30分钟，高压蒸汽10分钟 或浸泡石炭酸1012小时方可灭活。创伤伤口的污染率很高，战场中污染率可达25 %80%。新生儿脐端处理消毒不严和产后感染也可引发破伤风感染。2、病理生理 破伤风芽孢在缺氧的环境中发育成增殖体可产生大量的外毒素引起全身性肌痉挛等一系列症状和体征，其产生的痉挛毒素和溶血素则引起局部组织 坏死和心肌损害。痉挛毒素还能够抑制中枢神经灰质中的突触小体释放抑制性神经递质（甘氨酸和氨基丁酸），使运动神经元兴奋性增强，对传入性刺激的反射增强， 引发随意肌紧张而痉挛。3、临床表现 典型破伤风的病程可分为四期：潜伏期通常为612日，可短至12天，也可长达数月、数年，或是在清除陈旧性异物时发病。潜伏期的长短与预后有关，潜伏期越短，预后越差。 前驱期 此期时间很短，只有12天，前驱期症状有全身乏力，头昏、头痛、咀嚼无力、放射亢进、局部肌肉牵拉痛、张口不便等。发作期 其典型症状是在肌肉持续收缩的基础上阵发性痉挛，最先受累的是血运丰富，活动频繁的肌肉群，如咀嚼肌群、膈肌与肋间肌群。开始是病人感觉咀嚼不便，张口困 难（牙关紧闭）、随后脸部肌群收缩，出现蹙眉、口角歪斜、咧嘴等“苦笑”面容，接着颈部肌肉收缩，出现颈项强直，头后仰、背部肌肉收缩使得腰部前凸后仰， 头足后屈，呈“角弓反张”状，最后累及膈肌，膈肌持续性收缩引起通气困难，可出现呼吸暂停。任何轻微的刺激如声、光、震动、饮水等诱发并加重上述症状。发作时由于交感神经过度兴奋，患者血压身高、心率加速、全身大汗，面色紫绀、呼吸困难、口吐白沫、手足抽搐、头频频后仰，发作持续数秒或数分钟不等，间歇期 长短不一。肌肉始终处于收缩状态，但患者神智清楚，感觉无异。恢复期 经过34周后，一般进入恢复期，此期痉挛发作次数逐渐减少，程度减轻，间歇期延长，但肌紧张和放射亢进仍可持续一段时间，仍有突然出现阵发性膈肌痉挛的 可能。同时恢复期还可伴有一些精神症状，如幻觉、言语行动错乱等，多数能自行恢复。破伤风最常见的并发症是呼吸系统病变，肺炎和肺不张较常见，严重者可并发窒息和呼吸停止，造成病人死亡。此外突然和强烈的肌痉挛可引起肌肉撕裂，关节脱位、骨折、舌咬伤等。而毒素和缺氧还可导致心动过速，心肌损害以及酸中毒。4、诊断 典型的临床症状包括“牙关紧闭”、“苦笑面容”、“角弓反张”等表现。早期诊断应提高警惕。外伤后出现肌紧张，局部肌肉扯痛，角弓反张、反射亢进等，均应考虑此病的可能性。鉴别诊断化脓性脑膜炎 虽有“角弓反张”和“颈项强直”，但无阵发性痉挛，而有高热和头痛、呕吐、视乳头水肿等颅高压表现，脑脊液检查压力增高，呈渗出性改变；狂犬病 有被疯狗咬伤病史，以吞咽肌抽搐为主，惧怕听见水声或看见水；低钙性抽搐 有引发低钙性抽搐的原发病存在，注射钙剂后能缓解；其它：如颞颌关节炎，子痫，癔病等。5、预防 破伤风重在预防，正确的处理伤口和注射破伤风类毒素是有效的预防途径。（1）伤口处理 彻底清创，必须清除一切坏死和无活力的组织，去处异物，消灭死腔；对于无法彻底清创的伤口，应将伤口完全敞开。（2）主动免疫 以破伤风类毒素为抗原，注射人体后产生抗体，从而达到免疫的目的。通常需注射3次，每次0.5ml。第一次皮下注射，间隔48周再进行第二次皮下注射， 即可获得“基础免疫力”，之后612月再进行第三次注射，就可获得较稳定的免疫力。以后每5年追加注射1次，即能保持足够的免疫力。对于已有基础免疫力 的伤员，只需皮下注射破伤风类毒素0.5ml便可迅速强化机体抗破伤风的免疫力，而不需再注射破伤风抗毒素。（3）被动免疫 未接受或未完成全程主动免疫的病人在下列情况需接受被动免疫：伤口污染明显者；伴有严重的开放性损伤者，如颅脑伤，烧伤，开放性骨折等；受伤后伤口未及时 处理或处理不当者。破伤风抗毒血清（TAT）是最常见的被动免疫制剂，常用剂量是1500U肌注。若伤口大，污染重或受伤已超过24小时者，剂量须加倍。 注射后抗体可维持有效浓度1周左右，故对于污染严重的伤口，应每周重复注射一次，直至伤口基本愈合。如有过敏者需脱敏法注射。6、治疗 破伤风必须采取积极的综合治疗，其原则包括：清除毒素来源、中和游离毒素、控制和解除痉挛、保持呼吸道通畅和防治并发症。（1）伤口处理 处理的原则是彻底清创，清除坏死组织和异物。目的在于改变局部的缺氧微环境，使破伤风杆菌无法生长。用3的过氧化氢或1：5000的高锰酸钾冲洗伤口。对于长而深的伤口，应充分引流，甚至可考虑切开伤口将其敞开。（2）中和游离毒素 对于已进入血液循环但尚未与神经结合的毒素，注射抗毒血清是中和毒素的有效方法。可注射破伤风抗毒血清（TAT）或人体破伤风免疫球蛋白。首次肌肉注射破 伤风抗毒血清10万至20万单位，以后每日肌肉注射5000至10000单位，直至症状好转。而破伤风免疫球蛋白只需一次深部肌肉注射即可，一次剂量为 5000单位。（3）控制并解除痉挛 是综合治疗的中心环节，痉挛若能得到有效控制，可明显减少并发症的发生而获治愈。应将病人收入单独的隔离病房，避免光线和噪声的刺激，使用镇静剂和解痉药 物减少对外界刺激的敏感性。可肌肉注射安定10mg，每日34次，10水合氯醛3040ml灌肠，苯巴比妥钠100mg肌肉注射。病情严重者，可用 冬眠1号合剂（含氯丙嗪、异丙嗪各50mg，呱替啶100mg）缓慢静滴，痉挛严重者可静注硫喷妥钠100250mg，但要维持呼吸道通畅，警惕喉头水 肿窒息。（4）保持呼吸道通畅 窒息和呼吸麻痹是破伤风最常见的死因。对于病情严重，抽搐剧烈的病人应予以气管插管或行气管切开，及时清除呼吸道分泌物，甚至用呼吸机辅助呼吸。（5）抗生素治疗 旨在杀灭破伤风杆菌；预防和治疗肺部感染。青霉素和甲硝唑是首选药物，青霉素剂量是240万单位，每8小时一次，肌注或静注，同时给予甲硝唑静脉滴注，疗程一周。（6）支持治疗 破伤风患者由于反复的痉挛和持续性的肌肉收缩造成机体严重损耗和水、电解质紊乱。应给予高热量，高蛋白和大量维生素B和维生素C，以及足够的水分和电解质。病情严重不能进食者可考虑行全胃肠外营养。（7）加强护理 精心护理对于减少破伤风并发症及降低病死率十分重要，病人应予以隔离，保持环境安静，避免声、光刺激，防止坠床，牙咬伤等。严密观察病人呼吸情况，尿潴留和高热应予以相应的对症处理。二、气性坏疽1、病因 气性坏疽(gas gangrene)是由梭状芽孢杆菌感染引起的肌坏死，又称“梭状芽孢杆菌性肌坏死”，是一种发展迅速，预后差的厌氧菌感染。引起气性坏疽的致病菌主要有产气夹膜杆菌（又称魏氏杆菌）、恶性水肿杆菌、败血杆菌和溶组织杆菌等，多为混合感染。2、病理生理 产气夹膜杆菌在局部生长繁殖能产生多种外毒素和酶，其中2外毒素是一种卵磷脂酶，能裂解卵磷脂，破坏细胞膜，引起溶血和血管内皮损伤。产气夹膜杆菌产生 的胶原酶、透明质酸酶、蛋白酶、纤溶酶等一方面破坏周围组织的胶原纤维，使感染迅速扩散，沿肌束和肌肉群扩展，使肌肉色泽变暗红色，失去弹性。另一方面这 些酶有强大的分解糖和蛋白的作用，产生大量不溶性气体如硫化氢、氮等，在组织间积聚，蛋白分解，使得组织细胞坏死、渗出、水肿明显。积气和水肿使得局部压 力骤升，血管受压引起血运障碍，加重了组织缺血缺氧，更有利于细菌繁殖，使病情恶化。大量外毒素的吸收可引起严重的毒血症，直接侵犯心、肝、肾等脏器，引 起休克、肾功能不全甚至多脏器功能衰竭。3、临床表现 此病潜伏期短，一般为伤后14日，最短为810小时，最长不超过56日，有明显的全身和局部表现。（1）全身表现 主要表现为严重的毒血症症状，体温可高达40以上，也可骤降至37以下，病人极度虚弱，表情淡漠但神智清楚，面色苍白、呼吸急促、心率增快、进行性贫血、全身症状迅速恶化，晚期可出现溶血性黄疸，外周循环衰竭，多脏器功能衰竭。（2）局部表现 最早的局部症状是受伤部剧痛，呈胀痛感，一般止痛剂难以缓解，这主要是由局部产气和水肿造成压力骤增所致。随后伤口周围肿胀，皮肤苍白，紧张发亮，伤口中 有大量浆液性血性渗出物，有时可见气泡冒出。病情进展，局部肿胀加剧，静脉回流障碍，皮肤由红变白，再转为暗红、黑紫，表面呈现大理石样斑纹。组织分解、 液化、腐败产生硫化氢气体，伤口恶臭，轻压之有捻发音。肌肉病变是气性坏疽的特点，肌肉失去弹性和收缩力，切割不出血，肌纤维肿胀、发黑。远端肢体由于血 运障碍而苍白，厥冷，水肿，严重者整个肢体坏死。4、诊断 早期诊断是保存患肢、挽救生命的关键，其主要依据是早期的局部表现。早期诊断的3大特征为：伤口周围触诊有捻发音；渗液细菌涂片发现粗大的革兰氏阳性 杆菌；X线平片检查发现肌群中有气体存在，实验室检查血红蛋白显著下降，白细胞计数通常不超过1215105/L，血清中磷酸肌酐激酶（CPK）水 平升高。5、鉴别诊断：梭状芽孢杆菌性蜂窝织炎：此病发病缓慢，病变主要位于皮下，可引起皮下组织或筋膜坏死，很少有肌肉侵犯，全身中毒症状 轻。兼性需氧菌感染，如大肠杆菌、克雷伯菌，主要产生可溶性的CO2气体，不易在组织间积聚，无特殊臭味。厌氧性链球菌感染：起病缓慢，全身症状较 轻，局部肿胀不明显，伤口渗出液呈浆液脓性，涂片检查有革兰氏阳性菌。6、预防 预防的关键在于彻底清创，去除一切失活坏死组织和异物。对于深而不规则、引流不通畅的伤口可考虑切开引流，伤口可用3过氧化氢或1：5000高锰酸钾溶液冲洗，同时应用大剂量的青霉素和甲硝唑，密切观察伤口局部情况。7、治疗 早期诊断气性坏疽和紧急手术是保全患肢，挽救生命的关键。一旦伤口怀疑有气性坏疽发生，应尽早敞开伤口，以氧化剂大量冲洗。同时尽快明确诊断。一经确诊，应紧急手术，具体措施如下：（1）紧急手术清创 术前应静脉滴注青霉素和甲硝唑，输血、纠正水、电解质失衡，手术范围应超过表面皮肤显示的范围，病变区作广泛多处切口，包括伤口周围水肿和皮下气肿区，彻 底清除变色，不收缩，不出血的肌肉，直达色泽红润，能流出鲜血的正常肌组织并行筋膜切开减压。对于限于某一筋膜的感染，应切除该筋膜腔内的所有肌群。若整 个患肢已广泛的感染，应果断截肢。术中应用大量双氧水冲洗伤口并湿敷，清创后若感染仍无法控制，应再次清创。（2）应用抗生素 青霉素是治疗气性坏疽的首选抗生素，剂量宜大，每日用量可达10002000万单位，同时给予克林霉素抑制产气荚膜杆菌生长。（3）高压氧治疗 由于梭状芽孢杆菌必须在缺氧的环境中才能生长繁殖，提高局部组织的氧含量可抑制细菌的繁殖；同时气性坏疽伴有进行性溶血，贫血，高压氧可提高血红蛋白的携氧量，有利于机体恢复。（4）全身支持治疗 包括输血、纠正水、电解质失衡，给予高蛋白、高热量的营养支持和对症处理。外科应用抗菌药的原则抗生素的问世极大推动了外科感染的预防、控制和治疗。但抗生素药物并不能取代外科治疗的基本原则。严格的无菌术，彻底的清创以及脓肿的切开引流等均是必须严格遵守的原则。熟知各种抗生素药物的不同性能，严格遵循抗菌药物使用的适应证才能对预防和治疗感染起到积极的作用。一、适应证并非所有的外科疾病都需要应用抗菌药物治疗，对于急性蜂窝织炎、丹毒、急性手部感染、急性骨髓炎、 急性腹膜炎、急性胆道感染等较严重的急性炎症病变一般需要抗生素治疗，但对于一些表浅、局限的感染，如毛囊炎、疖、伤口表面感染等则不一定需要应用。对特异性感染如破伤风、气性坏疽等，则应选用有效抗生素治疗。预防性使用抗生素，其适应证包括：类清洁污染切口及部分类（污染）切口手术，主要是进入胃肠道（从口咽部开始）、呼吸道、女性生殖道的手术；使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术、腹壁切口疝大块人工材料修补术；清洁大手术，手术时间长。创伤较大，或一旦感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术；病人有感染的高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能底下、营养不良等。抗生素的合理应用外科应用抗生素目的在于预防可能发生的感染和治疗已经发生的感染。抗生素的合理应用包括药物的选择，给药方案、途径和用药时间等，具体需遵循以下原则。1. 尽早明确病原菌。要求尽可能分离出病原菌。针对病原菌使用特异性的抗生素，体液、血液和各种分泌物都可成为细菌学检查的标本。送检要求早期、重复，最好在首次使用抗生素之前送检，鉴定病原菌的同时作药物敏感试验，根据检测结果选用合适的抗生素。2. 严格抗生素使用的适用证。临床抗生素主要适用于如丹毒、急性淋巴管炎、急性蜂窝织炎、急性淋巴结炎、急性骨髓炎、急性关节炎 等不呈局限化的外科感染，如急性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、肝脓肿、气性坏疽、手部感染等需要配合手术治疗的外科感染，需要注意的是使用抗生素并不能代替外科处理，坏死组织必须 清除，脓肿应及时切开引流。各种院内感染。3. 选用合适的抗生素，药物剂量和給药方案。基本原则是根据病原菌的种类和抗生素的抗菌谱选用抗生素。给药的途径应根据感染的性质和程度而确定，对于轻度感染，如门诊处理的大多数外科感染只需口服或肌肉注射抗生素即能满足治疗要求。但对于严重的外科感染，由于此种情况下