重庆宏仁医院病历质量奖惩办法.doc

重庆宏仁医院病历质量奖惩规定 为进一步提高我院医疗水平，坚持不懈地抓好病案书写质量，杜绝医疗差错和重大缺陷的发生，根据卫生部病历书写基本规范（卫医政发201011号）等有关规定、规范的要求，结合我院实际，特制定本奖惩规定。一、优秀病历评定标准以卫生部病历书写基本规范（2010版）为病历书写的基本要求，以卫生部住院病历质量考评标准为评分标准。书写整洁、诊断治疗规范、各项医疗文件记录详细完整、具有较高内涵质量、评为甲级病历且评分在95分以上的病历，可由科室质控员直接推荐，或经院病历质量检查组人员评审后推荐，参加由院组织的每半年的优秀病历评选。二、缺陷病历判定标准（一）乙级病历判定标准1、根据重庆宏仁医院住院病历质量评审表中的评分项目，单份病历评分90分、75分判定为乙级病历。（二）丙级病历判定标准1. 病历缺页或不完整。2. 首页基本信息、医疗信息填写不全；血型书写错误。3. 漏报传染病（在临时医嘱中体现）。4. 入院记录未在24小时完成。5. 入院记录缺初步诊断。6. 首次病程记录未在入院后8小时内完成。7. 首次病程记录内容缺病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划之一者。8. 48小时内无上级医师查房或缺主治以上医师签名确认的诊疗方案；72小时内无高职查房记录。9. 住院一周以上病历无主（副）任医师查房记录；10. 住院超过30天要有科主任重点查房记录，（分析、评价）。11. 疑难或危重病历无科主任或主（副）任医师查房记录。12. 缺抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成。13. 抢救记录内容有缺陷（病情变化、抢救措施、结果）；抢救记录中缺参加抢救者的姓名、职称及指导抢救的上级医师姓名、职称和意见。14. 无死亡抢救记录（放弃抢救需记录经过）。15. 无死亡病例讨论记录。16. 无交、接班记录、转科记录、阶段小结、或未在规定时间内完成。17. 交、接班记录、转出与转入记录雷同。18. 会诊未在发出申请后48小时内完成或病程中未记录会诊意见。19. 手术、麻醉、输血、及有创检查（治疗）病历中；缺患者或被委托人及医师签字的知情同意书 。 20. 有创检查（治疗）操作记录未在操作结束后24小时内完成。21. 择期手术缺术前小结；手术记录未在24小时内完成。22. 中等以上、病情危重、手术难度和风险较大的手术缺术前讨论。23. 缺麻醉记录、缺术前、术后麻醉师查看病人记录。24. 植入体内的人工材料的条形码未粘贴到病历中。25. 特殊情况下由一助书写的手术记录术者未签字。26. 手术风险评估单及安全核对表医、麻、护三方未核对签名。27. 开展新手术技术与大型手术无高职医师确认签名。28. 产科病历无婴儿出院记录、无新生儿脚印及性别前后不符。29. 出院或死亡记录未在24小时内完成。30. 自动出院、放弃抢救、进一步诊疗患者缺患者或被委托人意见及签名。31. 放弃抢救无患者法定代理人签署意见及签名的医疗文书。32. 缺对诊断及治疗起决定性作用的辅助检查报告单。33. 病历有涂改及伪造行为或临摹他人签名；34. 缺护理记录。35. 有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。36. 错别字或书写错误导致病历内容严重错误（如左右侧、上下部位等）。37. 使用自费项目（包括药品、材料、检查、治疗等）缺有患者签名的同意书。38. 输血病历中无输血前5项检查报告单或化验结果记录。39. 使用特殊级抗菌药物，缺抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊签字。40. 病历中记录内容相互矛盾。三、优秀病历奖励条例（一）每年评选优秀病历一次，达到规定标准分值(95分)，取前5名，每份奖励500元，科主任会议表扬，优秀病历定期内部展示。（二）全年无乙级及丙级病历（在院及归档）的科室奖励3000元，质控员奖励1000元。四、缺陷病历惩处条例（一）出现1份乙级病历的医疗组扣除绩效100元。（二）出现1份丙级病历的主管医生扣除绩效300元，同时扣除科室绩效1000元。（三）主管医生任现职期内，出现5份乙级病历或者1份丙级病历延迟1年职称晋升，出现10份乙级