吕先萍：临床输血全过程管理20121027

临床输血全过程管理,郑州大学第一附属医院吕先萍,输血管理,输血管理就是围绕将献血者血液输给患者进行救治这一过程（血管血管），制定法律法规、管理规范、规章制度和操作规程，研 究、开发和应用一切可采用的科技手段及管理措施，提高供患者输注的血液和血液制品的质量和安全性，从而保证临床输血的安全性和有效性。,临床用血管理的依据,中华人民共和国献血法,医疗机构临床用血管理办法,临床输血技术规范,医疗机构临床用血管理办法 （卫生部令第85号）,各种文件的法律地位,法律 全国人大制定发布国家法律法规 行政法规 规章 部门规章是行政性法律规范文件。 如（部长令）规范性文件 卫生部文件(部发文)（卫XX发XX号，） 通告（）、公告（） 部函（卫XX函XX号，） 办公厅文件(卫办XX发XX号) 办公厅函（卫办XX函XX号）,医疗机构临床用血管理办法,主旨,关键体现,医疗机构临床用血管理办法,第五章 法律责任,增加罚则,第三十五条医疗机构有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令限期改正；逾期不改的，进行通报批评，并予以警告；情节严重或者造成严重后果的，可处3万元以下的罚款，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：（一）未设立临床用血管理委员会或者工作组的；（二）未拟定临床用血计划或者一年内未对计划实施情况进行评估和考核的；（三）未建立血液发放和输血核对制度的；（四）未建立临床用血申请管理制度的；（五）未建立医务人员临床用血和无偿献血知识培训制度的；（六）未建立科室和医师临床用血评价及公示制度的；（七）将经济收入作为对输血科或者血库工作的考核指标的；（八）违反本办法的其他行为。,第五章 法律责任,第三十六条医疗机构使用未经卫生行政部门指定的血站供应的血液的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门给予警告，并处3万元以下罚款；情节严重或者造成严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。 第三十七条 医疗机构违反本办法关于应急用血采血规定的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令限期改正，给予警告；情节严重或者造成严重后果的，处3万元以下罚款，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。,第五章 法律责任,第三十八条医疗机构及其医务人员违反本办法规定，将不符合国家规定标准的血液用于患者的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门责令改正；给患者健康造成损害的，应当依据国家有关法律法规进行处理，并对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。,第五章 法律责任,第三十九条 县级以上地方卫生行政部门未按照本办法规定履行监管职责，造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予记大过、降级、撤职、开除等行政处分。 第四十条 医疗机构及其医务人员违反临床用血管理规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。,第五章 法律责任,输血风险,输血存在风险的原因,病毒的窗口期试剂的漏检率未知病毒的发现,美国生活风险（年死亡率）,主动生活风险吸烟 1:200驾驶汽车10,000摩托车比赛 1:50赛马 1:740妊娠 1:4,350,被动风险车祸 1:20,000地震 1:588,000龙卷风 1:455,000流行感冒 1:5000输血感染1:34,000,安全输血的措施,选择高质量的献血队伍提高血液的病毒检测技术临床合理用血新技术的应用,正常情况下各种血液成分 临床应用,15-20%,30-35%,45-50%,郑大一附院临床用血状况,医疗机构临床用血不合理的原因,临床医生对各种血液成分适应症了解不够临床白蛋白、球蛋白及凝血因子的供给严重不足,各种血液成分来源,400lm全血,2u红细胞,2u血小板,100ml血浆,1u冷沉淀,机采血小板是由全制动血液分离机直接从献血员血液中分离获得。 单采血浆不能应用于临床,红细胞制剂,少白细胞红细胞悬液 添加剂红细胞悬液(悬浮红细胞) 洗涤红细胞 冰冻红细胞 照射红细胞 全血,红细胞输注适应症,因血红蛋白水平降低导致的血液向组织供氧不足的病理状态 急性出血 慢性贫血,慢性贫血红细胞输注指征及剂量,指征 Hb5 1010/L 无须输注血小板计数 1-5 1010/L 酌情输注血小板计数 80U/L，纤维蛋白原150mg/L）,冷沉淀输注的适应症,先天性凝血因子缺乏甲性血友病、血急性假血友病(VW病)获得性凝血因子缺乏DIC、严重肝病、尿毒症纤维结合蛋白水平降低恶性肿瘤、重症感染、严重创伤、烧伤、大手术 大失血,冷沉淀(Cryu)的输注剂量,成人68u400ml全血分离出血浆制备为1u,临床输血过程,输血前过程,输血过程,输血后过程,特殊输血,输血前过程,医生准备,护士准备,血库准备,临床医生准备,输血适应症、血液成分选择、输血量、输血目的。输血前谈话、告知填写输血申请单输血医嘱开具输血传播疾病化验单,临床用血前评估和用血后效果评价制度1、选择输血前应对患者的输血指征评估，评估内容至少包括：（1）血常规、血小板计数、凝血试验、凝血弹力图等指标表明必须输血。（2）没有其他合适的替代治疗手段；（3）患者有感染经输血传播疾病的风险；（4）对病人而言，输血利大于弊。 2、输全血、悬浮红细胞、血浆、冷沉淀等应在输血后24内做一次相应的检查；输注血小板的，应在输注结束后的1小时和24小时分别急查一次血小板计数，以评价输血后的效果，并以此为依据确定是否需要再次输血以及需要输血的品种、数量。,临床用血公示制度1、医院定期对临床用血进行专项检查，将检查结果向全院通报，由医院制定专门的奖惩制度进行处罚，以加强临床的用血管理、促进临床的科学、合理用血。2、成立临床用血专项检查小组：有医政科、临床输血管理委员会负责组织成立。组成人员应包括：主治医师以上的临床医师、输血科人员。3、检查方法：每季度抽查输血申请单和输血病历各至少30份。4、检查内容：（1）输血申请单的填写是否规范；（2）是否签订了输血治疗同意书，签订内容是否规范；（3）输血前是否进行了输血相关传染病检查；（4）大量用血、紧急无自主意识患者输血是否经过审批； （5）是否有输血前评估、输血后效果评价等；（6）术中用血记录是否完整；（7）输血过程是否合理，操作是否规范；（8）发生输血反应的，对输血反应处理是否正确、记录是否完整、是否上报等；（9）输血资料是否保存完整。,用血申请分级管理制度 根据医疗机构临床用血管理办法，医疗机构应当建立临床用血申请管理制度。1、同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。2、同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。3、同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务处批准，方可备血。 急救用血除外,输血医师资质及权限,患者一天申请量少于800ml，由中级以上医师申请。患者一天申请量800-1600ml，由中级以上医师申请，上级医师审核，科主任签字。患者一天申请量大于1600ml，由中级以上医师申请，科主任签字，医务处批准。,临床用血申请流程,输血前评估,首先应对患者进行输血前的输血指征评估，评估内容至少包括：血常规、血小板计数、出凝血试验等各项结果表明必须输血的（在病程记录中应有明确显示）；没有其他合适的替代治疗手段患者有感染经输血传播疾病的风险对病人而言，输血利大于弊。,明确输血目的,不应进行没有化验结果支持的输血治疗（紧急情况可除外）；不以提供营养或以提高免疫力为目的来进行输血；避免输人情血；正确认识全血的作用，不能指望通过输全血来补充血小板或凝血因子。,输血前告知并签输血治疗同意书,医生向患者或家属说明输血的必要性及同种异体输血有可能引起输血不良反应和经血液传播疾病，征得同意后，在输血治疗同意书上签名。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，必须向医政科汇报，经医政科或医院主管领导同意、签字、盖章后，备案。详细填写输血前检验项目结果，一律用“阳性”、“阴性”表示，禁止用“+” 、“-”或“阳”、“阴”。紧急输血或化验结果还没有出来的，要标明标本已留过。输血治疗同意书上应注明输血方式，如：自体输血、异体输血、配合性输血，输血次数等等。输血治疗同意书入病历保存。,输血申请单填写,按要求填写完整，字迹清楚易辨认；明确预定输血日期、目的；注明患者是否有输血史，女患者是否有妊娠史；本次住院已经有输血史，应填写血型；详细填写“Hb、ALT、HCT、PLT 、HBsAg、抗- HCV、抗-HIV 1/2、梅毒”结果；紧急输血或化验结果还没有出来的，可注明“结果未回”等字样。“HBsAg 、抗- HCV、抗-HIV 1/2、梅毒”结果用“阳性”、“阴性”表示。,输血目的填写,手术患者 ： 手术备血临床治疗 1、输红细胞：纠正贫血2、血 浆：补充凝血因子3、血小板 ：补充血小板4、冷沉淀 ：补充凝血因子,输血医嘱,可能用血患者，入院时需要检测ABO、Rh血型、不规则抗体筛查，输血科将结果通过lis系统返回病房。更换住院号或转科患者重新检查血型。择期手术病人用血应在手术前一天备血，申请单填上血型结果。择期手术用血量预计大于1600ml以上者，提前2天备血，并报送医政科审批。急诊用血可随时申请。Rh(D)阴性血或其他稀有血型血、小量用血者（100ml）、血小板、冷沉淀、洗涤红细胞、辐照血等，应提前至少1天申请。发热患者需要输血时应将体温降至38以下方能输血。,开具输血传染病化验单,ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、抗- HCV、抗-HIV 1/2、梅毒。 将化验结果填写到输血治疗同意书和临床输血申请单上。每次入院都要化验，对长期输血患者，应每3个月检查一次输血传播疾病。对于来不及做检查而又急需输血的急诊患者，应在输血前抽取血样。,输血前过程,医生准备,护士准备,血库准备,护士准备,输血标本采集输血标本送检。,标本采集,输血标本采集应确保血液标本的有效性，防止发生差错事故。采血护士资质：要求护士必须有资质，实习护士不得进行。护士按输血申请单确认患者，若第一次输血应同时采集2管血标本，用作交叉配血和输血前传染病检测。采集标本前核对输血申请单与腕带资料是否一致。 血标本由输血患者所在科室采集，不得由别的科室代为采集。住院患者采集血标本后又转科需要输血应重新采集血标本。 血液标本采集前要做好标识,标本采集流程,采集标本注意事项,采血管应使用EDTA真空抗凝管，抽取不少于2ml。标本稀释和溶血，脂血、乳糜血标本均不能用于交叉配血试验。不要从输液管中抽取血液标本，如必须从输液管抽取标本时，要先用生理盐水冲洗管道，并弃去最初抽取的5ml血液后再采集配血标本。若用肝素治疗，应在标本或临床输血申请单上注明。右旋醣酐等中高分子药物可干扰配血，应在药物输注前采集标本备用。一位医护人员不得同时采集两位患者的血标本。,配血标本送检,标本采集完成后，再次核对标本信息与输血申请单信息是否一致，检查血样质和量是否能满足配血需要，检查无误后由护士或专门人员送输血科。,送检标本登记核对接收,配血标本由专门人员送检，送达后由送检人员和输血科人员一起核对。标本信息与申请单信息是否一致申请单、血样标识的完整性 配血标本量是否足量、有无溶血或脂血共同核对后登记患者姓名、科别、送达时间（精确到分钟），送检人签名。,输血标本送检流程,输血前过程,医生准备,护士准备,输血科准备,输血科准备,用血计划血液运输冷链血库血液保存受血者血液的准备血型鉴定交叉配血发血,用血计划,制定医疗机构年用血计划、月用血计划制定日用血计划保持合理库存量库存分级管理（应急库存、安全库存、周转库存）,血液运输冷链保存,血液在运输过程中必须储存在具有保温功能的专用储血容器内血液在运输过程中的温度要求： 全血及红细胞类：10 血小板：202 血浆及冷沉淀-20血液在运输过程中应保持平稳，避免剧烈震荡，放入和取出时应轻拿轻放。,血液入库,血液取回后应尽快办理完入库手续，并将各种血液成分按要求存放在相应的储血设备中；血液入库必须认真核对血站名称极其许可证号、血袋编码（或条形码）、血型、血液品种及数量、采血日期及时间、有效期及失效期、储存条件。血液按不同品种、血型、规格和采血日期分类存放。应按照先进先出的原则发放血液。,储血设备的日常管理,储血专用冰箱应该具有自动报警系统每天至少观测3-4次储血冰箱温度并记录尽量减少打开冰箱次数血液在冰箱中摆放应该竖立放置于容器中禁止在冰箱内放置其他物品每周消毒冰箱一次，每月作冰箱内空气培养。当冰箱的温度自动报警装置发出报警信号时即查明原因，及时解决并记录。,受血者血液的准备,受血者ABO血型（正、反定型）、 RhD血型鉴定不规则抗体筛查 不规则抗体筛查情况（1）交叉配血不合时（2）有输血史（3）妊娠史（4）短期内需要接收多次输血者,交叉配血,复查受者、供者ABO血型，查受者的RhD血型。交叉配合试验标本必须是三日之内的，应用两种介质配血。二人在班时，交叉配合结果由两人互相核对，一人值班时，自己复核并填写交叉配合结果；受、供血者的标本应保存于26冰箱中至少7天凡输注全血、红细胞、粒细胞、手工血小板应进行交叉配合试验。血浆、冷沉淀、机采血小板应ABO血型同型输注。,取血与发血,输血科交叉配血完成后，应立即通知临床来取血。禁止患者或其家属取血。取血者与发血者共同核对输血申请单、配血报告单和血袋上的信息。核对无误后双方签字。如有下列情形之一者，一律不得发血： 标签破损，字迹不清； 血袋有破损，漏血。 血液中有明显凝块； 血浆呈乳糜状或暗灰色； 血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒； 未振动时血浆层与红细胞层的界面不清或交界面上出现溶血； 红细胞层呈紫红色； 过期或其他须查证的情况。血液发出后不得退回。,取血流程,临床输血过程管理,输血前过程,输血过程,输血后过程,特殊输血,输血过程,输血前核对,各种血液输注的时间限,输注过程中注意事项,输血过程记录,输血核对及输血,输血前核对主要指护士输血前需双人认真核对。 血液取回后，护士在输血前核对病人资料及血袋的相关信息、血液质量、有无渗漏，确认无误后将血液送到床边准备输血。输血前，再次确认患者、申请单及血袋标签，确认血型，对昏迷患者必须进行输血申请单、床号、腕带或其他标识的核对，确认无误后方可输血。 确认核对无误后，用标准输血器进行输血。,各种血液成分输注的时间控制,输注过程中应注意的事项,输注前将血液轻轻混匀，不得加入其他药物。输血前后用生理盐水冲洗输血管道。连续输血时，用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋。大量输血时，输血器至少12小时更换一次，或每输4个单位血液更换一次。输血过程应遵循先慢后快的原则一般情况下，输血不必加温血液（但大剂量输血、新生儿换血治疗及冷凝集患者输血时可以对血液加温），加温血液应在专用血液加温器中进行，加温后的血液不能再保存。输血后将血袋保存在2-6冰箱24小时，以备出现意外情况时核查。,输血过程记录,医生记录,护士记录,医生记录,在病程记录中，包括：输血原因，输注成分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容。有输注效果评价的描述 .手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致；输血量与发血量一致。有输血反应的患者，按输血反应相关流程处理与调查，认真记录输血反应处理过程，填写输血反应调查表，上报输血科。医生应对输血科或血站提供的调查评估结果及采取的纠正措施予以记录。,输血护理记录,输血日期与时间（开始、结束时间，精确到分钟）输注速度输注的血液血型及其成分的品种输注的血液容量血液制品编号有无输血不良反应输注过程中的巡视观察结果操作者签字,临床输血过程管理,输血前过程,输血过程,输血后过程,特殊输血,输血后过程,主要包括：护士、医生和输血科人员等对输血不良反应的处理。,护理监测,应在输血开始前、输血开始时、输血开始后15分钟、在输血过程中每小时、输血结束后4小时对患者进行监测。监测指标包括患者的一般情况、体温、脉搏、血压、呼吸速率、体液平衡等。如果监测到输血不良反应，须立即停止输血，报告主管医师及时诊治，同时通知输血科做必要的原因调查。,输血不良危害,免疫反应非免疫反应经血传播疾病不合理用血（超剂量用血、成分选择错误）,医生处理,停止输血，保持静脉通畅，进行必要的对症治疗，并应完整地保存未输完的血液和全部输血器材待查。临床医生应详细了解受血者的输血史、妊娠史及输血不良反应的临床表现，以便迅速作出初步诊断。,怀疑急性溶血反应执行程序,立即抽取受血者血液加肝素抗凝、离心，观察血浆颜色，进行血浆游离血红蛋白含量测定；核对输血申请单、血袋标签、交叉配血报告单； 采抗凝血与非抗凝血各1份、及血袋连同输血器一同送输血科；留取输血反应后第一次尿送检,急性溶血性输血反应治疗,抗休克扩容利尿碱化尿液透析预防肾功衰竭DIC防治激素、换血治疗等。,怀疑血液污染引起输血反应处理程序,观察血袋剩余血的物理性状：如有无混浊、膜状物、絮状物、气泡、溶血、红细胞变成暗紫色、血凝块等，有上述情况之一均提示有细菌污染的可能。取血袋剩余血直接作涂片或离心后涂片镜检，找污染菌(阴性不能排除细菌污染)。取血袋剩余血和患者血液，在4、22、37条件下作需氧菌和厌氧菌细菌培养。外周血白细胞计数：如中性粒细胞与输血前相比明显增多，对诊断有帮助。,血液污染引起输血不良反应治疗原则,使用大剂量、强效、广谱抗生素；加强支持疗法及时采取抗休克、防治DIC与急性肾功能衰竭措施。,输血反应输血科处理,核查受血者及输注血液有关信息和记录，配血、发配血环节有无差错；肉眼观察患者血样的血浆或血清颜色核对受血者及献血者ABO、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者与献血者血标本及新采集的受血者血标本、血袋中剩余血标本，重测ABO、Rh(D