“三好一满意”汇报材料2011-11-16医务科.doc

淮安市淮阴医院“三好一满意”活动汇报材料 近年来，我院围绕公立医院改革，积极开展“三好一满意”、“医疗质量万里行”、“优质护理示范工程”、“平安医院”创建、抗菌药物临床应用专项整治等活动，认真实施临床路径管理和单病种收费，不断有效整合城乡医疗资源，取得了显著成效，现将我院“三好一满意”活动开展情况汇报如下： 一、坚持以病人为中心，努力实现“三好一满意” 我院积极把“以病人为中心，以提高医疗服务质量”为主题的医院管理年活动、创建学习型医院、平安医院活动，与“三好一满意”活动有机结合起来，认真制定考核计划，完善考核方案，对全院医疗质量、医疗服务、医德医风、医疗安全等工作进行目标管理考核，发现问题，及时通报，限期改进。同时，不断创新考核工作，如分组夜查房、行政院长查房、业务院长查房、定期检查、不定期检查和抽查相结合等，及时编印考核月报、医疗通信及医疗不良事件的整改措施下发各科室，做到奖惩兑现，惩罚分明。 严格落实医疗核心制度，强化医疗业务管理。每月医务科组织专家对两个病区的三级查房进行现场点评，提出整改方案，大大提高了我院医师的查房水平。加强“围手术期”安全管理，建立并落实手术资格准入、手术分级管理制度，严格执行查对制度，建立健全腕带标识和操作程序，提高医务人员对患者识别的准确性；落实手术安全核查，在所有手术科室使用手术安全检查表、手术风险评估表，对每一位手术患者进行认真核查、评估，严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。在科主任负责制的基础上，进一步强化对科室管理与制度落实的监督、检查、考核。强化病历书写基本规范与管理制度的落实。每月每科抽查10份病历组织我院主任查阅，同时继续聘请上级医院医疗专家督导医疗质量，通过检查在院、出院、死亡病历，查找问题，进一步规范病历文书的书写，加强对医疗质量的层层把关。进一步加强“三基”学习，采取“不奖、不罚、反复考试”的方式，尤其是医疗核心制度进行了多次考试，取得了一定的效果。同时进行患者现场调查，且各病区张贴投诉电话，成立医患沟通调处办。 执行临床医师对所有患者进行随访制度，每月医务科进行抽查，结果及时通报。成立了应急抢救小组，由内科、外科、麻醉科主任组成，进行多次急救设备如呼吸机、心肺复苏机、除颤仪、心脏起搏器等的培训，负责全院危重患者的会诊及抢救，做到随叫随到。制定了肿瘤患者会诊制度，初次入院的肿瘤患者外科手术前必须请肿瘤内科会诊，内科肿瘤患者治疗前必须请相关外科会诊以确定最佳治疗方案。制定了非计划再次手术监测制度，凡同一次住院患者，应一律在进行再次手术之前上报医务科，并填报非计划再次手术登记表，由医务科组织护理部、麻醉科及相关手术科室进行讨论，制定最优方案。 二、整合城乡医疗资源，形成城乡长期业务合作体系和工作机制我们在探索全区医疗业务合作过程中，进行医疗资源有效整合，建立了以淮阴医院为核心层、以南陈集分院、新渡分院、刘老庄分院为紧密层、以其他卫生院为松散层的医疗业务合作模式。一个以我院为龙头，与乡镇卫生院长期业务合作体系和工作机制基本形成了，并建立了相关工作制度。1.建立专家急、会诊制度。凡到乡镇卫生院就诊的急、危重病人因病情紧急而无条件及时转院的，乡镇卫生院及时电话通知我们，我们选派思想作风好、业务素质高、指导能力强的卫生技术人员和专家，及时到相关乡镇卫生院进行业务会诊、手术。明确规定会诊、手术所创造的效益归乡镇卫生院，车费、会诊费由我院从城乡发展基金中支出。2.建立乡镇卫生人员培训制度。我院每年免费接受乡镇卫生院业务骨干来我院进修、学习。定期、不定期举办业务培训班或学术讲座，提高乡镇卫生院人员业务素质。3.建立双向转诊制度。为减少患者的住院费用，减轻患者的经济负担，缓解老百姓看病难、看病贵等问题，凡是乡镇卫生院转来我院治疗的病人，凭乡镇卫生院开具的住院证（我院定期发放）到我院可以直接办理入院手续，减少了病人重新挂号、重新检查等繁琐手续。我院对需要进行康复治疗的病人及时将其转到患者所在的乡镇卫生院或者村卫生室，由乡镇卫生院、村卫生室医生负责对其进行康复期治疗和指导。4.建立了我院大型医疗设备检查向乡镇卫生院开放的资源共享合作制度。凡在乡镇卫生院就诊的需要进行大型医疗设备（CT、磁共振、彩超、病理、放免等）检查的患者，由乡镇卫生院开具检查申请单可以直接到我院进行检查，我院定期按检查费的30%比例提留给卫生院，这样既方便了患者，节省了费用，提高了我院设备使用率，也为乡镇卫生院增加了收入，实现了资源共享、三方共赢。5.实行转诊业务提成制度。凡乡镇卫生院转来我院住院的，按患者出院医疗总费用的5%提留给乡镇卫生院，1%奖励各单位负责人，转诊医生奖励100元/人次。6.设立100万元城乡卫生事业发展基金。用于乡镇卫生院转诊、大型设备检查、会诊、新农合区外住院考核奖励、管理人员管理奖励等。7.实行送医下乡制度。几年来，我们一直坚持不定期组织专家到各乡镇卫生院进行义诊、坐诊活动。无偿支援部分乡镇卫生院资金、药品、医疗设备等，帮助改善乡镇卫生院医疗条件。8.对全兼并的南陈集、刘老庄、新渡卫生院，实行八个统一管理制度。对三个分院在人、财、物全兼并后，实行“八个统一”：即统一经营理念，统一业务部署，统一设备、物资、材料、采购、调配，统一规范医疗服务和规章制度，统一财务管理，统一人员编制管理，统一工作目标考核，统一人才引进、培训。 三、狠抓抗菌药物临床应用专项整治，积极做到合理用药按照抗菌药物专项整治文件精神，院领导高度重视，医院立即成立了抗菌药物专项整治领导小组和抗菌药物专项整治办公室及抗菌药物专项整治专家组，对我院抗生素进行全面整治。 （一）加强抗菌药物应用管理，规范应用行为： 我院对抗菌药物的品种进行筛选，分别经过60名专家和药事管理委员会成员两次评议、筛选，对原有的84个品种，120种规格，筛选出了35个品种，66种规格。从8月1号已正式公布执行。其中6月进行第一批筛选取消10个品种，21个品规。 （二）对临床合理用药进行督促和监管，做到“合理诊断、合理用药、合理治疗” 1.院领导高度重视临床合理用药工作，近一年来先后投入一定资金安装了“大医通公司”研制的合理用药三个软件系统，即“用药安全监测与药物咨询系统”“处方点评系统”“抗菌药品使用分析及控制系统”。在去年11月先安装成功了“用药安全监测和药物咨询系统”，正常运行了10个月，对临床医师用药是否合理进行实时监控并及时反馈。临床药学工作室可打印出不合理用药的监测分析报告，并持报告到临床告知医师，签字确认。每月把监测报告按科室分类在全院“考核月报”上通报。药剂科和临床药学室把监测报告按医师分类，把不合理用药情况编辑成材料，每月和处方点评中的问题一起，对全院发一期“不合理用药监测通报”。对于“处方点评系统”和“抗菌素药品使用分析及控制系统”，九月份刚安装试用，已有部分功能可以使用，近期将调试成功，三个软件都能正常运行的话，我院的合理用药信息化管理系统必将上一个新的台阶。 2.对抗菌药物品种进行了三级管理，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，并由医务科和药剂科监督、检查。 3.对特殊使用类抗生素严格进行管理，各临床科室如需使用特殊使用类抗生素必须由专家组会诊并附有药敏试验报告，经医务科批准后交药剂科备案方可使用。 4.医院从2011年组建了临床药学工作室，配备了3名临床药师，其中2名在外科病区临床工作。按临床药师职责直接参与临床药物治疗工作，参与日常医疗查房、会诊、病例讨论，在用药实践中发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题，并做好书写的药历和用药教育及对病人安全用药指导等项工作。 5.药剂科按照有关文件精神定期对全院抗菌素用量前10名进行排名，上半年停止使用了2个药物一个月的使用时间，并对其他排名靠前的药物进行了经济处罚。每月对各病区应用抗菌素情况进行考核、分析，并在医院考核月报上通报和点评，有力推动了抗菌素的合理应用工作。 7.药剂科每季度编辑一期合理用药指导材料，名称为“药物与临床”，为全院的安全、有效、经济的合理用药工作起了极大的推动作用。 （三）通过抗菌药物专项治理在合理用药方面取得显著成效1.抗菌药物的收入占全部药品收入的比例已有较大幅度下降：每月都有所下降，10月份比去年同期下降10.6%已达到省卫生厅要求下降10%的比例要求。2.患者使用抗菌药物百分率有一定幅度下降：8月份住院患者使用抗菌药物为71.8%；9月份住院患者使用抗菌药物为65.5%；10月份住院患者使用抗菌药物为64.3。8月份门诊患者使用抗菌药物为36.3%；9月份门诊患者使用抗菌药物为35.1%；10月份门诊患者使用抗菌药物为33.4%。3.全院抗菌药物使用强度有一定幅度下降：8月份抗菌药物使用强度为85.9DDD值；9月份抗菌药物使用强度为74.3DDD值；10月份抗菌药物使用强度为65.6DDD值。4.外科类切口预防用抗菌药物的情况比整顿前提高了一大步，在6月份点评医嘱中看到类切口抗菌素预防用药率几乎百分之百，从入院用到出院。现在从几个月检查来看，全院基本达到50%不再使用抗菌药物，在使用抗菌药物的病例中全部都是一种抗菌药物，而且在手术后24小时之内用药结束，超时间用药的病例已是别的现象。5.通过门（急）诊处方第一轮31名医生的点评看效果比较明显，六月份点评抗菌素使用合理率在67%，九月份点评11位医师的抗菌素使用合理率已达86%，提高19个百分点。6.住院接受抗菌药物治疗的患者微生物检验样本送检率有一定的提高。六月份送检率为12.1%，到九月份送检率为18.4%，增加50%。四、我院认真实施临床路径管理，单病种结算取得明显成效，多项活动实施惠民。2011年03月，我院为促进因病施治、合理检查、合理用药、减轻患者医药负担，依照国际疾病分类标准，20种疾病执行合作医疗住院患者按病种结算，主要执行方法是”个人负担封顶、新农合定额补偿，超支定点医疗机构负担“，我院管理主要是根据临床路径，总费用在定额费用基础上上下浮动，药品费用按照我院规定的药占比进行控制，严格三合理规范、贯彻我院优质、高效、低价的惠民医院办院宗旨，自2011年5月1日到10月31日，共开展442例，病种定额1988900元，实际住院费用2015929.58元，医院透支金额27029.58元。重视临床路径的开展工作，临床路径是规范化治疗和缩短平均住院时间的重要手段，每科室进行了一个病种的试行，取得了很好的效果。真正让患者享有实实在在的规范、安全、有效、方便、价廉的医疗服务。今年4月15日5月15日在全区范围内开展“爱心惠民活动月”活动。对参加合作医疗及居民统筹医疗的贫困户，经检查符合手术条件的肺癌、食道癌、颈椎病、膝关节病且需要行全膝关节置换手术的患者实行免费治疗，共开展手术45例，并免掉患者后期检查、化疗、放疗等费用，2年内