痹病(类风湿关节炎)诊疗方案VIP

痹病 类风湿关节炎 诊疗方案痹病 类风湿关节炎 诊疗方案 一 诊断一 诊断 一 疾病诊断 1 中医诊断标准 参照中华人民共和国中医药行业标准 中医病证诊断疗效标 准 ZY T001 1 94 痹病是由风寒湿邪客于关节 气血痹阻 导致以小关节疼痛 肿胀 晨僵为 特点的疾病 2 西医诊断标准 参照 1987 年美国风湿病学会修订的类风湿关节节炎分类标 准和 2009 年 ACR EULAR 类风湿关节炎分类标准 1 1987 年美国风湿学会修订的 类风湿关节炎分类标准 晨僵至少 1 小时 6 周 3 个或 3 个以上关节区的关节炎 6 周 腕 掌指关节或近端指关节炎 6 周 对称性关节炎 6 周 皮下结节 手 X 线改变 类风湿因子阳性 有上述七项中四项者即可诊断为 类风湿关节炎 2 2009 年 ACR EULAR 的 类风湿关节炎分类标准 A 受累关节 1 个大关节 0 分 2 10 大关节 1 分 1 3 小关节 有或没有大关节 2 分 4 10 小关节 有或没有大关节 3 分 超过 10 个小关节 至少一个小关节 5 分 B 血清学 至少需要 1 项结果 RF 和抗 CCP 抗体阴性 0 分 RF 和抗 CCP 抗体 至少有一项是低滴度阳性 2 分 RF 和抗 CCP 抗体 至少有一项是高滴度阳性 3 分 C 急性期反应物 至少需要 1 项结果 CRP 和 ESR 均正常 0 分 CRP 和 ESR 异常 0 分 D 症状持续时间 6 周 0 分 6 周 1 分 注 在 A D 内 取病人符合条件的最高分 例如 患者有 5 个小关节和 4 个大 关节受累 评分为 3 分 二 证候诊断 1 风寒湿证 肢体关节疼痛或肿胀或冷痛或重着 游走不定 或疼痛较剧 痛 有定处 遇寒则重 得热则减 或肌肤麻木不仁 手足沉重 或见恶风发热或 恶风畏寒或关节局部不红 触之不热 关节屈伸不利 或见纳少泛恶 舌质淡 红或暗红或淡胖 苔薄白或白腻 脉浮紧或沉紧或弦缓或濡 2 风湿热证 肢体关节红肿热痛 得冷稍舒 痛不可触 关节屈伸不利 兼发 热 口渴 多汗 大便干 小便黄 舌质红 苔黄或黄腻 脉滑数或濡滑 3 寒热错杂证 肢体关节红肿热痛 但局部畏寒 或自觉发热触之不热 肢体 关节屈伸不利 得温则减 甚则僵硬强直 或伴有身热不扬 舌质红苔白或舌 质淡苔黄 脉弦或弦数 4 肝肾亏虚证 痹病日久不愈 关节屈伸不利 肌肉瘦削 腰膝酸软 或畏寒 肢冷 阳痿 遗精 或骨蒸劳热 心烦口干 舌质淡红 舌质红苔薄白或少津 脉沉细弱或细数 5 痰瘀痹阻证 痹病日久 肌肉关节刺痛 固定不移 或关节肌肤紫暗 肿胀 按之较硬 肢体顽麻或重着 或关节僵硬变形 屈伸不利 有硬结 瘀斑 面 色黯黧 眼睑浮肿 或胸闷痰多 舌质紫暗或有瘀斑 苔白或白腻 脉沉细涩 或沉滑 二 治疗方案二 治疗方案 一 辨证选择口服中药汤剂 中成药 1 风寒湿证 治法 祛风散寒 除湿通络 方药 乌头汤加减 川乌 麻黄 芍药 黄芪 甘草等 中成药 金乌骨痛胶囊 附桂骨痛胶囊 通络开痹片 附马开痹片等 2 风湿热证 治法 清热通络 祛风除湿 方药 白虎桂枝汤合宣痹汤加减 生石膏 知母 桂枝 粳米 甘草 防已 杏仁 滑石 薏苡仁 连翘 枙子 半夏 蚕砂 赤小豆等 中成药 通滞苏润江胶囊 肿节风片 痛风定胶囊等 3 寒热错杂证 治法 温经散寒 清热除湿 方药 桂枝芍药知母汤加减 桂枝 芍药 知母 甘草 麻黄 生姜 附子 白术 防风等 4 肝肾亏虚证 治法 培补肝肾 通络止痛 方药 独活寄生汤加减 独活 桑寄生 秦艽 防风 细辛 当归 川芎 熟地黄 芍药 杜仲 牛膝 人参 甘草 桂枝 茯苓等 中成药 仙灵骨葆胶囊 骨愈灵胶囊 强骨胶囊等 5 痰瘀痹阻证 治法 化痰祛瘀 搜风通络 方药 双合汤加减 桃仁 红花 当归 川芎 白芍 茯苓 半夏 陈皮 白芥子 竹沥 姜汁等 中成药 血塞通分散片 大活络丸 小活络丸等 二 辩证选择静脉滴注中药注射液 1 各证候均可选用具有调整骨代谢作用的中药注射液静脉滴注 例如注射用鹿 瓜多肽等 2 根据病情 可选用具有活血化瘀作用的中药注身液静脉滴注 例如丹参类注 身液 血塞通注射液 川芎嗪注射液等 三 针炙疗法 根据病情 可辨证选取肩髃 肩髎 曲池 尺泽 手三里 外关 合谷 环跳 阳陵泉 昆仑 太溪 解溪等穴位 或根据疼痛肿胀部位采服局部取穴 或循经取穴 针刺时根据寒热虚实不同配合针刺泻法 补法 或点刺放血 穴 位注射 三 外治法 根据病情临床实际 选择中药外敷 中药离子导入 中药泡洗 中药薰治 中药全身浸浴 中药穴位贴敷等 辩证选用外用药物 如偏寒湿痹阻者 酌情 选 用驱风散寒除湿 温经通络药物 偏湿热痹阻 酌情选用清热除湿 宣痹通 络之品 偏痰瘀痹阻者 酌情选用活血行瘀 化痰通络之品等 四 手法治疗 根据病情 可配合手法按摩治疗 五 其他疗法 1 关节腔积液者 行关节腔穿刺术 2 根据病情选用长圆针闭合术 以改善关节功能 3 根据病情 可进行关节康复治疗 伴发骨质疏松症证患者 可使用骨质疏松 治疗康复系统进行冶疗 七 手术治疗 关节严重畸形者 可行手术治疗 八 调摄与护理 1 心理调摄 帮助患者保持心情愉快 增强战胜疾病的信心 2 饮食起居调摄 忌食肥甘厚味及辛辣之品 禁饮酒 避风寒 慎劳累 3 护理 1 活动期关节护理 病情活动期应注意休息 减少活动量 尽量将病变关节 固定于功能位 如膝关节 肘关节应尽量伸直 2 缓解期关节功能锻炼护理 病情稳定时应及时注意关节功能锻炼 如慢步 游泳锻炼全身关节功能 捏核桃或握力器 锻炼手指关节功能 双手握转环旋 转 锻炼腕关节功能 脚踏自行车 锻炼膝关节 滚圆木 踏空缝纫机 锻炼 踝关节等 三 疗效评价三 疗效评价 一 评价标准 1 中医证候学评价 参照 中药新药临床研究指导原则 试行 的中医症状分 级 疗效评价 动态观察中医证候的改变 2 疾病活动度评价 参照国际 DAS disease activity score for rheumatoid arthritis 28 评分评价疾病活动度 3 疾病疗效评价 参照 2002 年 ACR20 50 70 标准 二 评价方法 分别于入院 出院时 采用中医证候学评价 DAS28 评分 ACR 评价对患者进 行评价 1 中医证候评价方法 1 症状分级标准 关节疼痛 0 分 关节不疼或疼痛消失 1 分 疼痛轻 尚能忍受 或仅劳累或天气变化时疼痛 基本不影响工作 2 分 疼痛较重 工作和休息均受到影响 3 分 疼痛严重 难以忍受 严重影响休息和工作 需配合使用止痛药物 关节肿胀 0 分 关节无肿胀或肿胀消失 1 分 关节轻度肿胀 皮肤纹理变浅 关节的骨标志仍明显 2 分 关节中度肿胀 并节肿账明显 皮肤纹理基本消失 骨标志不明显 3 分 关节重度肿胀 关节肿胀甚 皮肤紧 骨标志消失 关节压痛 0 分 关节无压痛或痛消失 1 分 轻度压痛 患者称有痛 2 分 中度压痛 患者尚能忍受 皱眉不适等 3 分 重度压痛 痛不可触 压挤关节时患者很痛 将手或肢体抽回 关节屈伸 不利 0 分 关节活动正常 1 分 关节活动轻度受限 关节活动范围减少 1 3 2 分 关节活动明显受限 关节活动范围减少 1 3 3 分 关节活动严重受限 关节活动范围减少 1 2 甚或僵直 晨僵 0 分 无 1 分 晨僵 1h 100 2 分 晨僵 1h 2 h 3 分 晨僵 2 h 关节局部 发热 0 分 关节局部无发热 1 分 关节局部发热 疼痛夜甚 0 分 未出现疼痛夜间加重 1 分 疼痛夜间加重 舌质暗红 0 分 正常 1 分 舌质暗红 2 疗效评价 临床缓解 中医临床症状基本缓解 证候积分减少 70 显效 中医临床症状明显改善 证候积分减少 50 有效 中医临床症状好转 证候积分减少 20 无效 中医临床症状无改善 甚或加重 证候积分减少不足 20 2 疾病活动度评价方法 参照国际 DAS disease activity score for rheumatoid arthritis 28 评分评价疾病活动度 需要 关节压痛数 0 28 个 关节肿胀数 0 28 个 ESR mm h VAS 患者总体健康评价 mm 详细记录上述指标 根据以下公式计算 DAS28 分数 DAS28 0 56 sqrt tender28 0 28 sqrt swollen28 0 70 ln ESR 0 014 GH 3 ACR 评价方法 1 完全缓解 炎症性关节痛消失 无晨僵 无疲劳 关节检查中未发 现滑膜炎 影像学资料不提示骨关节进行性破坏 血沉 ESR 或 C 反应 蛋白 CRP 水平正常 有效率 治疗前积分 治疗后积分 治疗前积分 2 ACR70 触痛关节数减少 70 肿胀关节数减少 70 以 下五条中三条好转 70 患者对疼痛的评估 患者对疾病活动的整体评 估 医生对疾病活动的整体评估 患者对活动能力的自我评估 健康评估 问卷 HAQ 急性时相反应物 ESR 或 CRP 3 ACR50 触痛关节数减少 50 肿胀关节数减少 50 以 下五条中三条好转 50 患者对疼痛的评估 患者对疾病活动的整体评 估 医生对疾病活动的整体评估 患者对活动能力的自我评估 健康评估 问卷 HAQ 急性时相反应物 ESR 或 CRP 4 ACR20 触痛关节数减少 20 肿胀关节数减少 20 以 下五条中三条好转 20 患者对疼痛的评估 患者对疾病活动的整体评 估 医生对疾病活动的整体评估 患者对活动能力的自我评估 健康评估 问卷 HAQ 急性时相反应物 ESR 或 CRP 四 难点分析四 难点分析 本病的病因病机复杂 病势缠绵 病程冗长 且易转成五脏痹 其中尤以 肺痹常见 即西医称为 肺间质纤维化 临床表现为反复咳嗽 咯痰 胸闷 气喘等 是临床上的治疗难点 痹病日久 出现气阴两虚 痰瘀阻肺 则形成 肺痹 临床上可给予补肺滋肾 化痰活血之方药治疗 如 太子参 熟地 黄 山萸肉 山药 茯苓 麦冬 五味子 丹皮 泽泻 黄芪 百合 胡桃肉 丹参 紫菀 川贝母 紫菀 款冬花 等