中医护理入院评估单.doc

来安县中医医院入院护理评估单科别_床号_住院号_姓名_ 性别 年龄_籍贯_ 职业_文化_婚否_联系电话_ 入院方式：步行、搀扶、轮椅、平车 入院时间_年_月_日_时 记录时间_年_月_日_时诊断：中医 西医 管床医生 过敏史: (食物、药物) 无 有 家族史：无 有 吸烟史：无 有_支/日 年 饮酒史：无 有_ml/日 年 检查：体温 C 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 mmHg 末梢血糖 mmol/l1、望诊形体：正常 肥胖 消瘦 其它_情绪：开朗 焦虑 易怒 恐惧 悲观 其它 舌苔：薄白 薄黄 黄苔 白苔 腻腐 白腻 黄腻 黑苔 花剥少苔 其它：_舌质：淡红 淡白 红降 青紫 舌尖红 齿痕 裂纹 胖大 瘦小 其它：_望神：有神 倦怠 萎靡 烦躁 恍惚 谵妄 嗜睡 昏睡 昏迷 其它_面色：如常 红润 两颧潮红 白 苍白 菱黄 晦暗 青紫 无光泽 其它 形态：正常 步履蹒跚 半身不遂 蜷卧 不得平卧 其它 皮肤： 色泽： 正常 恍然 红斑 紫绀 潮红 干燥 甲错 其它 完整性： 完整 丘疹 出血点 破溃 痛疖 水肿 其它 2、闻诊：声音：正常 音哑 失音 谵语 呃逆 呻吟 语音低微 喘息气粗 咳声无力或重浊气味：无 有（臭 腥臭 其它 ）3、问诊：睡眠：正常 夜难入寐 夜梦纷纭 易醒 早醒 其他_辅助用药_饮食：正常 纳呆 饥不欲食 食后作胀 多食善饥 厌油腻 其它：_小便：正常 清长 短赤 浑浊 尿中带血 淋漓不尽 尿失禁 尿管 其它：_大便：正常 溏薄 秘结 柏油便 便中带血 完谷不化 大便失禁 造口 其它：_ 汗： 正常 无汗 有汗 自汗 盗汗 大汗 其它 感知： 疼痛 无疼痛 瘙痒 麻木 部位： 性质： 发作时间： 听力：正常 下降 耳聋（右 左） 视力：正常 下降 失明（右 左）4、切诊：脉象：正常 浮 沉 迟 数 弦 滑 涩 洪 细 结代 其它：_脘腹：正常 胀满 痛而喜按 痛而拒按 其它 安全评估：存在的不安全因素：压疮 跌倒 坠床 其它 家庭关系：和睦 紧张 生活自理能力：可自理 需要协助 不能自理经济情况：好 一般 拮据 住院费用：医保 农保 自费对疾病知识的认知：了解 不了解专科评估：（根据各专科特点，自定评估内容） 辨证施护:证属：_ 入院主要护理诊断及（护理问题）：_ 责任护士_ 护士长_压疮发生危险因素评估Braden预测压疮危险计分评估表：评价内容1分2分3分4分得分总分 总分12分压疮发生高危；1214分压疮发生中危；1516分压疮发生轻危；总分小于16分者请使用警示牌，并根据指导落实措施、做好相关护理记录、告知注意事项1、感知能力完全受限非常受限轻微受限无损害2、潮湿度持续潮湿非常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿3、活动能力卧床坐椅子偶尔步行经常步行4、移动能力完全不能非常受限轻微受限不受限5、营养摄取能力非常差可能不足充足良好6、摩擦力和剪切力存在问题潜在问题不存在问题预防压疮的指导原则：1、避免局部组织长期受压：定时翻身，减少组织的压力；保护骨隆突处和支持身体空隙处；正确使用石膏、绷带及夹板固定。2、避免摩擦力和剪切力的作用：病人取半卧位时，注意防止身体下滑；协助病人翻身、更换床单和衣服时，切忌拖、拉、推等动作；保持床单清洁、平整、无碎屑；使用便器时防止擦伤。3、避免局部潮湿等不良刺激：保持皮肤和床单清洁、干燥；避免病人直接卧于橡胶单或塑料单上。4、促进局部血液循环：对长期卧床者，每日进行全范围关节运动，促进肢体的血液循环；经常检查、按摩受压部位。5、改善机体营养状况：对易发生压疮者，在病情允许的情况下，给予高蛋白、高维生素饮食，以增强机体抵抗力和组织修复能力；不能进食者由静脉补充营养。跌倒高危因素评估与预防宣教项目病情 记分得分总分 总分4分提示为高危人群，请使用手腕带、警示牌、床栏、按医嘱留陪护、按需使用保护性约束，落实相关护理记录及告知以下注意事项年龄70岁或10岁1意识认知异常1感觉视觉、听力异常1精神躁动、燥狂4重度抑郁、焦虑4行动需要协助（人或物）1药物使用（利尿剂、镇痛剂、降压药、降糖药等） 1既往史 有跌倒、坠床史 1病人有跌倒高危因素，特告知家属，加强看护，注意以下事项，以便共同预防病人跌倒1、 病人下床时，应先坐稳于床沿，再由家属搀扶下床。如厕时需有人陪伴。2、 若发现地面潮湿有水渍，请告诉工作人员，并避免在有水渍的地方行走，以防跌倒。3、 请将物品尽量放置于橱柜内，以免妨碍走路。4、 当你所照顾的病人有意识障碍、躁动不安时请将床栏拉起，必要时还