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选择益康健康管理，拥有私人保健顾问 会员卡 VIP卡 VIP金卡 VIP白金卡 VIP钻石卡 VIP至尊卡申请方式: 个人 单位或团体(请注明): * 申请人签名或者姓名: * 申请日期: .yiyangdoudou益康健康俱乐部会员卡申请表标 * 的为必填项 编号：选择某一项之后，请用覆盖 填好附表，请发电子邮件至邮箱：基本资料 * 中文姓名： 拼音或英文姓名： * 性别：1男 2女* 身份证件：1居民身份证 2护照 3其他(请注明)： * 证件号码：婚姻状况：1已婚有子女 2已婚无子女 3未婚 4其他： 学 历：1研究生或以上 2本科 3大专 4中专/高中及以下学历 住宅电话： - * 手机： * E-mail： * 邮寄信息： 邮政编码： 特殊情况联系人资料：如果方便，您填写此资料、将便于需要之际可及时联系到您指定的相关人员姓 名： 与申请人关系：1配偶 2父母 3子女 4其他： 联系地址： 电话： 申请卡资料： * 选择卡种： 会员卡 VIP卡 VIP金卡 VIP白金卡 VIP钻石卡 VIP至尊卡申请方式： 个人 单位或团体(请注明)： * 申请人签名或者姓名: * 申请日期： 年 月 日推荐人资料：如果您填写此资料、并且申请会员卡成功，推荐人将享受相关“积分及升级”等优惠* 姓名： 与申请人关系：1配偶 2父母 3子女 4其他： * 电话： * 益康会员卡号： - 健康状态简述：如果您填写此资料，将使我们给您提供服务时更具有针对性 益康公司专用栏机构名称： 人员姓名： 会员卡号： - 联系方式：手机： 电话： E-mail： 益康公司交表人： 交表日期: 年 月 日 部门： 申请表编号: 录入人员： 录入日期： 年 月 日审核意见: 审核人员： 审核日期： 年 月 日系统操作员: 操作日期： 年 月 日 V
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