机械通气时人工气道的建立和管理.doc

械通气时人工气道的建立和管理人工气道是将导管直接放入气管或经上呼吸道插入气管所建立的气体通道，不仅用于机械通气，也用于气道分泌物的引流。人工气道主要有气管插管和气管切开。一、 气管插管气管插管导管 为一略弯的管子。远端开口呈45度斜面，带有可充气的气囊，气囊充气后阻塞导管与气管壁之间的间隙，保障机械通气的密蔽性。根据导管材料分为橡胶导管、塑料导管和硅胶管等，橡胶导管质地硬，可塑性差，易损伤气道，更重要的是组织相容性差，易刺激粘膜充血、水肿、坏死。适合经口插管，短期应用。塑料导管组织相容性好，受热软化后比较容易通过弯曲的上呼吸道。硅胶导管组织相容性更好，可高压消毒，但价格较高。气管插管导管还可根据气囊特点分为高压低容、低压高容和“无压高容”三种。高压低容的乳胶气囊弹性回缩力大，需密封气道的充气压力常很高，而低压高容气囊弹性回缩力小，所需充气压力要低的多，所谓“无压高容”气囊是一种含泡沫塑料的气囊，也叫kamen-wilkinson氏囊，气囊与空气相通，泡沫塑料自动扩张阻塞导管和气管壁的空隙，理论上气囊内压与大气压相等，即为零压，但实际上由于联接气囊的充气管很细，阻力很高，呼吸机吸呼气转换的时间又较短，气囊仍有较低的内压。常用导管的长度为2832cm，内径有7.0、7.5、8.0mm等，壁厚多为1mm，外径相应增加2mm。内径越小，经过鼻道和声门越容易，但气流通过导管的阻力也明显增大，分泌物引流困难。内径越大，阻力越小，分泌物容易引流，但通过后鼻道、声门困难。导管的选择多参考患者的身高、性别等因素。经鼻气管插管时，一般用7.5号。经口可用内外径较大的导管。气管粘膜损伤的原因 随着导管组织相容性的提高，气管粘膜的损伤主要取决于气囊对气管壁的压力。气管粘膜毛细血管动脉端、静脉端和淋巴管的静水压分别为3035、 1820、58mmHg。超过淋巴管的压力可引起水肿，超过静脉端的压力引起淤血，超过动脉端的压力并持续一定时间，可引起缺血性坏死。气囊扩张时，受部分压力的影响，即弹性回缩压和气管壁对气囊的压力。气管壁对气囊的压力与气囊对气管壁的压力为一对作用力和反作用力，大小相等，方向相反，可同等对待。临床实际测定的气囊压力为上述部分的总和，并不是真正的气囊对气管壁的压力，而是较后者为小，具体数值应为气囊充气量相同时，插管后与插管前的压力差。临床工作中，经常将气囊内压和气囊对气管壁的压力混消。气囊的性能决定气囊与气管壁的接触面积及均匀度，从而决定密封气道所需的气囊压力和气囊对气管壁的压力。高压低容气囊接触面积过小，气囊压力在气管粘膜上的分布不均匀，容易漏气，为此势必增加充气量和气囊内压，从而也增大了气囊对气管粘膜的压力，导致损伤。低压高容气囊接触面积大，压力分布均匀，较少发生漏气，因此充气量适当时较少发生损伤。而“无压高容”气囊不仅接触面积大，且随呼吸变化自动调节，压力更小，对气管粘膜的损伤更轻微。气管插管的指征及手术前的准备既往认为神志清、烦躁不安的患者，气管插管会引起神经反射性心跳骤停，故对该类患者插管有顾虑，因而倾向于患者神志不清后再插管。实际上昏迷患者常有严重缺氧和呼吸性酸中毒，同样会导致心跳骤停，如插管不顺利，风险更大，甚至造成不可逆性损害。所以经内科保守治疗、鼻或面罩机械通气无效、不适合鼻或面罩通气而又具备气管插管指征者，应及早插管。有条件时，插管前可给予高浓度吸氧，静脉应用5%碳酸氢钠50100ml，地塞米松510mg，用2%的利多卡因和0.3%的麻黄素溶液喷入或注入鼻腔和口咽部充分麻醉粘膜和收缩血管。并做好心电监测和心脏复苏准备。 气管插管的适应证及方法1.经口气管插管适应证 用于心肺复苏，严重呼吸衰竭，外科手术人工通气。也可作为气管切开或经鼻气管插管的过渡措施。准备 选择合适的喉镜、导管及导引钢丝，准备好操作弯钳。将气囊浸泡于生理盐水，检查有无漏气，清除口腔分泌物或异物，取除假牙。患者体位 取平卧位，头颈部与躯干保持一直线，头后仰，颈部过伸，目的使咽腔与声门的位置呈水平线，以利于导管进入气管。操作过程导管内放导引钢丝，外涂石蜡油，用喉镜提起会咽，暴露声带，于吸气期将导管插入。然后气囊充气，塞进牙垫，撤除喉镜，拔出导引钢丝，接简易呼吸器，手压通气。气囊冲气量以不漏气为原则(用听诊器听诊颈部呼吸音判定)。观察双肺呼吸动度，听诊呼吸音和上腹部，确定导管是否在气管及是否过深。一般导管尖端在隆突上3cm左右，用纱条将导管和牙垫通过耳廓上部一起固定，接呼吸机作机械通气，必要时摄胸片了解导管的位置。若导管气囊为含泡沫塑料的“高容无压”气囊，插管时则应将气体充分抽出，插入导管后放开气囊导管，气囊即可自动充气，密封气道。2.经鼻气管插管适应证 用于需建立人工气道，且又允许一定时间操作的患者；或经口插管短期内不能拔管的患者。准备和患者的体位 与经口插管相似，但不需导引钢丝，且最好采取半卧位，以防止胃内容物返流入气管。导管外涂石蜡油，用无菌塑料带包裹后，放入80水中软化。操作过程 导管经过鼻腔时，操作要轻柔。通过鼻腔后，调整导管的方向，使其曲度向上，进入10cm后，用耳听呼气音，听到清析的呼气音后，说明导管已对准声门，在吸气期或咳嗽后深吸气时迅速插入。这时可出现刺激性咳嗽、声音嘶哑、导管内大量气体呼出。此为盲插法。盲导气管插管法用较细的硬度适中的塑料引导管先行插入，然后顺引导管方向插入导管。优点是损伤小，便于操作。操作要点是引导管在矢状面保持一定的曲度，但在冠状面应无任何弯曲；经过鼻腔要轻柔，通过后要迅速插入气管。否则导管在鼻腔内软化后，易滑入食管。操作数次仍不成功时，可顺引导管插入气管插管导管，经过鼻腔后，拔出引导管，这样有利于防止鼻腔损伤。若数次盲插失败，可用直接喉镜及气管导管钳协助插入。绝大部分患者通过上述方法完成气管插管。极少数患者需纤维支气管引导插入。3.经口和经鼻气管插管的优缺点前者操作方便，急救时常用；导管内径可较大，便于吸痰；但患者清醒后常难以忍受；刺激口腔粘膜，分泌物增多；口腔护理困难；导管易脱出口腔；保留时间一般不超过72小时。后者较易耐受，便于固定和口腔护理。目前多用组织相容性好的高容低压或“高容无压”塑料导管，保留时间较长，可达数周或数月，原则上2周换管一次。二、气管切开气管切开导管分两类，一类由内外套管构成，外套管附有带单向活瓣的指示气囊，气囊充气后阻塞导管与气管间的间隙，外面通过固定带固定于颈部。内套管与呼吸机联接，进行机械通气和分泌物的引流。国内所用套管多为银制，部分为铜制。第二类与气管插管导管相似，无所谓内外套管，有塑料和硅胶两种。气囊也有组织相容性好的低压高容气囊和自动充气的“无压高容”气囊。气管切开的适应证及操作方法适应证: 用于肺功能损害严重，反复发生呼吸衰竭，或鼻腔疾病不宜气管插管，又需长期保留人工气道的患者。 临床对气管切开术常较保守，犹豫不决而延误治疗，在不同程度上加重了原发病的病情。随着病情的发展，由于疼痛、反常呼吸或被动胸壁活动、呼吸肌麻痹等原因均可能发生程度不同的呼吸动力丧失、咳痰无力，呼吸道痰液阻塞，肺炎、肺不张，最终发生呼吸衰竭。笔者认为胸部外伤在下列情况下应主动、预防性气管切开：(1)吸氧，甚至是高流量吸氧后患者病情没有好转，SaO290%、PaO260mmHg。(2)严重肺挫伤，其CT改变很明显，双肺大片状高密度影，临床上表现呼吸困难、点头呼吸或快速呼吸，导致ARDS的发生。(3)胸廓碎裂伤，广泛胸壁软化，需要使用呼吸支持，并起到恢复胸廓结构和固定作用。(4)昏迷的胸外伤患者，短时间内不能清醒，咳嗽反射不能恢复；多数存在连枷胸或胸廓碎裂，预计4872h不能恢复者；合并伤比较严重，有些其脑挫裂伤已经达到气管切开的程度1，应当机立断，迅速实施。(5)开胸探查术后，种种原因无法短时间脱离呼吸支持的患者。由于胸部创伤，在病情危急时要冒一定风险，临床经口或鼻腔气管内置管、气管插管、纤维支气管镜吸痰等方法不能满意清除痰液潴留，最终难免气管切开，此时患者常已存在严重的躁动不安、呼吸道阻塞、呼吸困难，紧急行气管切开术会造成不必要的忙乱和副损伤，同时由于低氧血症的持续，也引起不同程度的病情恶化。 颈部烧伤中气管切开与否是治疗中较难决定的问题，此类患者既无鼻翼煽动、三凹征象，也难辨别发绀、苍白等体征，即使出现喉、气管狭窄，也听不到响亮的喉鸣音。由于烧伤患者早期有严重休克，病情发展迅速，故不宜按徐荫祥分度法来确定呼吸困难和决定手术时机。气管切开过早，则可能使一些本来可以避免手术的患者增加痛苦，增加了气道蒸发量和粘膜损伤，增加护理难度;气管切开过晚，容易造成患者死亡。因此，气管切开一般应根据头颈部烧伤的面积和深度、患者年龄、有无合并伤及病情发展情况决定。本组11例患者因综合判断病情准确，避免了不必要的手术。气管切开指征1)合并呼吸道烧伤，有发生咽部、喉部及下呼吸道阻塞可能者;(2)头颈部深度以上烧伤，颈部出现严重水肿，压迫呼吸道发生呼吸困难者;(3)伴有胸部深度以上烧伤，焦痂妨碍呼吸运动者;(4)下呼吸道分泌物多而粘稠，不宜排出者;(5)合并颅脑损伤，出现昏迷者;(6)需要正压呼吸或全麻，但不便经口插管者。 头颈部烧伤中气管切开的时机1)面部和颈部烧伤为深度或度伴有呼吸道烧伤有声音改变的;(2)头颈部烧伤同时有胸部深度以上烧伤，伤后1224h出现呼吸运动受限，分泌物增多且稠，排痰不利时;(3)颈部有广泛焦痂形成，皮肤呈皮革样变时;(4)局部严重水肿，皮肤紧张，皮下组织发硬，患者于伤后24h内有颈部压迫感，呼吸不畅并有发展趋势时;(5)伴有颅脑损伤或胸壁多发肋骨骨折时;(6)小儿头颈部烧伤有呼吸困难及窒息可能的。切开部位一般选择第2、3、4气管软骨环。常规消毒及局部麻醉后切开皮肤，钝性分离皮下组织至软骨，切断第一软骨环，做T形造口，插入气管切开导管。气管切开导管易固定，患者能耐受，便于吸痰，患者能自己进食。气管切开不能反复操作，第2次切开难度大，多用于病情好转后需长期保留的患者，现在临床应用显著减少。为满足临床需要，又设计了某些特殊气管切开导管。 带侧孔气管切开导管 外套管有一侧孔，取除内套管后，气流可通过声带呼出而发声。停机时或撤离呼吸机后，用外套管塞堵塞套管外口，患者可通过正常呼吸道呼吸。 单相阀气管导管 为无气囊的圆柱形套管，其内端紧贴气管内壁，外端为单相阀，吸气时气流通过单相阀进入气管，呼气时气流经声带呼出上呼吸道，可发出声音。 气管切开“钮扣” 为柱形套管，插入气管切开窦道，其内端紧贴气道内壁，气流可通过套管进入上呼吸道，当套管帽封住套管外口时，即可发出声音。平时闭塞套管，病情加重时拔去套管帽，可吸痰或调换带气囊的导管进行机械通气治疗，避免再度作气管切开。三、人工气道并发症及防治建立人工气道时的并发症及其处理口腔插管时，直接喉镜应用不当，技术不熟练，致口、舌、咽、喉部损伤或牙齿松动脱落。经鼻插管损伤鼻腔粘膜导致出血。插管前用麻黄局部喷入或滴注，塑料导管用热水软化，并在外壁涂擦石蜡油。用引导管或纤维支气管镜引导插管可减少损伤。导管插入过深进入右侧主支气管或进入食道也时有发生。在操作时应经常听诊，按压简易呼吸器或呼吸机通气时，注意听诊上腹部有无气过水声及双肺部呼吸音是否对称，必要时摄光片或用支气管镜检查。留置导管期间的并发症经鼻气管插管压迫或反复与鼻前庭粘膜磨擦，可引起鼻粘膜的损伤。局部明显疼痛时，可用疤痕康或凡士林涂擦，减少磨擦或疼痛。阻塞副鼻窦开口，引起副鼻窦炎。阻塞咽鼓管口影响听力。组织相容性差的导管及高压低容气囊导管可引起鼻、会咽、声带、气管粘膜的糜烂、溃疡、出血、肉芽组织的形成及气管食管漏等改变。人工气道的阻塞常见于湿化不良或吸痰不及时引起的分泌物干结，也可由于导管远端斜面与隆突或气管壁紧贴。早期的高压低容气囊可引起气管壁的软化。与气管导管不为一体的乳胶气囊脱落至气管内，封闭远端关口，成为活瓣阻塞或完全阻塞。防治措施：应加强湿化吸痰，采用性能优良的导管。拔管及拔管后的并发症常有不同程度的咽喉疼痛和声音嘶哑，一般数天至1个月可消失，与留置导管期间声门和喉返神经的损伤有关。拔管后发生喉水肿，引起吸气性呼吸困难。拔管后数日，声门或声门下坏死组织形成的喉气管膜，覆盖于声带或声门下管腔可致气管阻塞。吸入腐蚀性气体可引起气道组织的坏死，拔管时脱落引起窒息。拔管后气管局部坏死、疤痕收缩或肉芽组织增生，造成气管狭窄。上述并发症的发生与气管导管材料及气囊对气管壁的压力有直接的关系。四、人工气道的护理呼吸道湿化人工气道建立后，加温湿化功能丧失；机械通气量增加时，呼出气增加，水分丢失增多，导致呼吸道分泌物干结，纤毛活动减弱或消失，从而引发气道阻塞或肺不张，以及肺感染。机械通气时的湿化装置主要有蒸气发生器、雾化器、人工气道内滴注湿化液或定期注入湿化液。(1)蒸气发生器：金属电极对水加温，水分蒸发对吸入气加温湿化。呼吸道气温以3235较合适，电极局部水温达5070以上，有一定的消毒作用。湿化效果与湿化温度、湿化面积、气体流量有关。温度高、面积大、气流量小时湿化效果好。目前湿化器内金属导体多做成螺旋状的薄片，内覆虑纸片，从而可增加导热速度和湿化面积，提高湿化效果。(2)雾化器：在联接管道的吸入气端联接射流或超声雾化器作定期雾化，可单用生理盐水，也可加入药物。每日湿化液的需要量约350500ml。痰液的引流原则是有痰即吸，痰量不多时可23小时吸痰一次。加强翻身拍背，有利于痰液的震动排出。体位引流也是常用的方法。吸痰可刺激交感神经，引起反射性心跳加快或心律失常；若迷走神经兴奋可引起反射性心跳减慢或心跳骤停。吸痰时停止氧气供应，并因局部负压，进一步加重低氧，从而影响心律和导致肺动脉高压。故吸痰时应先吸高浓度氧气数分钟，吸痰管插入时阻断负压，并超过导管远端，刺激呼吸道粘膜，使患者将痰咳至大气道，释放负压，将吸痰管左右旋转，并逐渐拔出，吸痰时观察患者的面色、心律及血氧饱和度，吸痰时间以不超过15秒为宜。口腔和导管的护理 口腔病原微生物较多，会咽的保护功能丧失，分泌物易流入气道，诱发感染，因此应加强口腔护理。气管切开导管的内外套管和气管插管的导管应定期更换。呼吸管路应48小时消毒一次。并定期做细菌培养。气囊的管理 气囊的气量应以不漏气为原则。漏气与否与气道峰压直接相关。气囊间歇性放气有助于气囊上分泌物的排出，并可能有利于局部血液循环的恢复。必要时进行大流量加压通气或鼓励患者咳痰，也有助于气囊上分泌物的排出。“高容无压”气囊一般不需注气或放气。五、拔管指征无绝对指征。原则上是感染基本控制；患者有一定的自主呼吸能力，神志清，咳嗽反射存在；喉与气管无任何病变，心脏及全身情况良好；肺部感染控制，痰液减少；血常规正常，胸片无明显阳性发现；血氧饱和度在正常范围。吸气肌力量足以克服气道和胸肺的阻力(如最低吸气压25cmH2 O)；经鼻导管低流量吸氧的情况下，动脉血pH7.3，PaO2 60mmHg。随着无创性通气的广泛开展，拔管指征逐渐放宽。一般来说,1 患者意识、呼吸、循环等方面稳定后，SaO290%100%、PaO280mmHg，且具备下列