ICU呼吸机相关性肺炎的护理研究进展

ICU呼吸机相关性肺炎的预防及护理进展 蓟县人民医院护理部 张雪莲 【摘要】 呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)是使用机械通气治疗后48h内发生的肺部感染。是ICU最常见且严重的并发症之一。在接受机械通气的ICU患者中,肺炎患病率，明显升高,约为无机械通气支持患者的3 21倍。国外报道VAP发生率为9%70%，病死率达50%69%，应用呼吸机的患者VAP的危险度每天增加1% 3。是威胁危重病人生命安全的重要因素之一。因此，分析VAP发生的相关因素，有效预防是控制其发病的最佳策略。预防措施主要是针对致病因素，采取相应的预防措施。护理过程中严格无菌观念和无菌技术操作，认真落实各项消毒隔离措施，阻断传染环节；加强呼吸机管路及气道管理，减少口腔细菌的定植，防止胃内容物反流，加强患者的肺部护理，促进其排痰，缩短机械通气时间，可在很大程度上降低VAP的发生率。 【关键词】:呼吸机肺炎；相关因素；预防护理机械通气（MV），是抢救和治疗各种原因所致的急慢性呼吸衰竭的有效方法，但同时也大大地增加了呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率。呼吸机相关性肺炎，是机械通气48h后发生的肺部感染。是ICU最常见且严重的并发症之一1，在接受机械通气的ICU患者中,肺炎患病率，明显升高，约为无机械通气支持患者的3 21倍。国外报道，VAP发生率为9%70%，病死率达50%69%，应用呼吸机的患者VAP的危险度每天增加1% 3。是威胁危重病人生命安全的重要因素之一。VAP因发生率高、并发症多、死亡率高，使患者在ICU住院天数增加，给家庭和社会带来沉重负担2。因此，采取有效措施预防VAP的发生，对于降低病死率、减少ICU住院时间和医疗费用、节约医疗资源具有重要意义。现就目前有关VAP的相关因素及预防护理措施综述如下。1. VAP发生的主要原因 机械通气破坏了人体正常呼吸道防御功能，由于人工气道的建立，丧失了鼻腔和口腔的生理防御机制；非生理状态下的正压通气，气管黏膜上皮受损，使上呼吸道的滤除能力降低；咳嗽反射和喷嚏反射受到抑制，机体对入侵呼吸器官的强大防御性反射消失；气道内操作造成气道直接损伤等诸多因素，均增加了吸入性感染的危险，使寄居细菌经气管插管或气管切开套管的管壁直接向下蔓延至支气管、肺部，引起肺实质感染3-4。2 .VAP发生的相关因素2.1 患者免疫力低下 ICU病人病情较重，常有不同程度的营养不良，抵抗力普遍较低；一些侵入性手段破坏了患者皮肤黏膜完整性，导致人体第一道免疫防线受损；ICU患者中，感染后使用多种广谱抗菌药物概率增高，人体正常菌群被严重破坏，导致气道细菌定植、耐药菌出现，最终药物失去作用。以上因素均可导致VAP发生2。2.2 患者的年龄 VAP是老年病人，机械通气治疗的常见并发症和导致死亡的重要原因。据统计，有8%28%机械通气病人发展为VAP，其死亡率可达24%50%，甚至76%。老年人随着年龄增长，组织器官老化，器官功能减退，特别是随着胸腺退化萎缩，胸腺素明显减少，T、B淋巴细胞功能受损，造成功能下降5，且老年呼吸器官老化，支气管及肺泡组织弹力降低，纤毛运动功能减退，使呼吸道分泌物不易排除而造成淤积，易导致细菌滋生引起感染，特别是应用机械通气过程中实施的侵袭性操作，更易引起老年人发生VAP,常为老年人的终末感染，是病死率升高的重要原因6。2.3 口咽部微生物被误吸 采用机械通气的患者由于机体防御功能受损，容易出现口咽部细菌定植。在声门和气管插管气囊之间的间隙，常有被严重污染的积液存在，构成了细菌储存库7患者呼吸的同时，气囊一过性压力（压力20cmH2O）、体位变动和气道管径改变等因素，使分泌物缓慢漏入下呼吸道，从而导致VAP的发生8。2.4 胃食管反流 采用机械通气的患者存在许多诱发胃食管反流的因素：气管插管抑制吞咽活动；气管插管的气囊长期压迫食管上端的括约肌，使其功能减弱；临床上对采用气管插管的患者常使用镇静剂、肌松剂，这些因素为反流和吸入提供了诱因；使用呼吸机进行正压通气的患者，如果气囊充气不足或选择导管的管径偏小，气体会从内溢出，引起吞咽反射亢进，气体进入胃肠道使胃肠道压力升高，造成胃液反流9；行机械通气患者为满足机体代谢的需要，有些需进行鼻饲供给营养，但机械通气可增加腹压，导致胃内容物反流而致误吸10留置胃管属于侵袭性操作，使食管关闭不全，破坏了机体的天然屏障，防御功能下降，减弱了食管下端括约肌功能和吞咽反射，使反流、呕吐、误吸发生率升高。2.5 呼吸机相关因素 病人实施机械通气使用呼吸机时，呼吸机管路中积聚的冷凝水是重要污染源11。在接近插管处的冷凝水中平均细菌浓度可高达2X105cfu/mL，当转动病人体位时，就会使含菌水直接流入下呼吸道。呼吸机气囊压力、呼吸机管路更换时间、冷凝水倾倒频率及机械通气时间长短等都会影响VAP的发生和发展。2.6 外源性细菌感染 病房空气消毒不彻底，医务人员未严格执行无菌技术操作，人员活动无限制、医疗器械消毒不严格都可造成细菌污染并导致VAP的发生。气管导管表面感染的细菌生物膜，可引起远端气道栓子形成、移位、堆积或脱落，导致VAP反复发生。另外，吸痰管，鼻饲管也可能为感染源。气管切开及气管插管、湿化的连续使用、长时间地使用类固醇激素和广谱抗菌素、冬眠镇静剂以及组胺阻断剂/抗酸剂的应用等也会使VAP的发生增加。3 VAP的预防及护理3.1 阻断传染环节 ICU病人50%铜绿假单孢菌寄植及25%的VAP是交叉所致，提示VAP病原菌的侵入主要是未严格执行无菌技术操作及消毒灭菌不严格的医疗器械所致。严格空气消毒，要求空气中细菌含量不超过200cfu/m3,物体表面不超过5cfu/m3.医务人员严格执行无菌技术操作，接触病人及操作前后都应洗手，使用口罩、手套、隔离衣等措施，医疗器械严格消毒，检测灭菌效果。对特殊感染、耐药菌感染及易感人群采取隔离。严格探视制度，家属探视时应更换清洁的隔离衣，戴帽子、口罩并穿鞋套，通过各种措施最大程度地降低病室中的微生物含量，预防VAP的发生12。3.2 呼吸机相关护理32.1 气管插管气囊管理 对建立人工气道的患者进行机械通气时，气囊压力是决定气囊是否压迫损伤气管粘膜的重要因素，理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力，目前临床上多采用高容量低压气囊，充气后气囊压力不超过25mmH2O13。有报道气囊压力在2025mmHg，可预防套管周围含有病原菌的滞留物漏入下呼吸道.。大多数学者认为为防止气囊长时间压迫气管粘膜导致损伤，气囊应常规定时放气、充气，具体方法是46h放气一次，每次35min，每次放气前后给予吸入纯氧12min14也有学者指出气囊在一般情况下不需要常规放气，以免因气囊放气而造成通气量减少15但临床护理中，非常规性放气和充气后气囊压力调整，仍然十分重要。且必要气囊放气前，应先吸尽口鼻内分泌物，避免气囊拔除后分泌物流入人工气道，引起肺部感染。刘淑红等16应用可冲洗式气管导管定期对气囊表面的滞留物进行引流冲洗，发现可减少早发性VAP的发生，并延缓VAP发生。3.22 更换呼吸机管路 研究表明，呼吸机管路更换频繁会增加VAP的发生率。24h更换管道发生VAP的危险性比48h更换管道高2.3倍（2），7天或更长时间更换1次导管并不增加VAP 发生率，反而轻微降低其发生率。目前推荐7天更换一次呼吸机管路，更换过程中应严格执行无菌技术操作17。另外，湿化罐应每周消毒1次，湿化罐中无菌蒸馏水每24h更换1次，更换管路时，注意清除集水瓶中的冷凝水18。3.2.3 机械通气时间过长 大量文献证实，VAP发生率随机械通气时间延长而升高，尤其机械通气时间大于30天时，VAP的发生率明显增高19。采取有效的措施缩短机械通气时间，可在很大程度上降低VAP的发生率。因此应加强患者的肺部护理，促进其排痰，缩短患者使用呼吸机时间20。3.3 促进气道分泌物清除3. 31 掌握吸痰指征和时机 进行机械通气的患者不是吸痰次数越多越好，肺部感染的危险随吸痰次数的增加而增加，应根据患者情况适时吸痰，以免因吸痰次数过多，增加对患者气管粘膜的机械刺激，诱发VAP的发生。临床常有的吸痰指证为：使用呼吸机的患者呼吸机管道内压力升高，患者呼吸时与呼吸机有对抗，听诊肺部有痰鸣，痰液堵塞，spo2下降21。吸痰前注意观察肺部体征和临床症状，不应以痰的性质、量来片面评价吸痰效果，决定吸痰时间。3.32 掌握正确的吸痰方法 机械通气者取平卧位，吸痰时应尽量从侧口插入吸痰管，如需脱开呼吸机吸痰，应先将呼吸机回路连接处消毒脱开再吸痰。患者口腔、咽部分泌物和气囊上滞留物中含有100多种细菌，气囊充气时可用大量盐水冲洗口腔、鼻腔，在气囊放气前和决定拔管前，要充分清除气囊上的滞留物。经人工气道吸痰要严格无菌操作，吸痰盘要专人专用，定时更换，一次一管，吸痰时由浅而深，禁忌一插到底，将气管外部的痰带入气管，操作前后均吸纯氧2min，动作要轻、稳、准、快，每次吸痰时间不宜超过15s ，压力小于50mmHg。为促进痰液排出应定时给予患者更换体位，翻身拍背，如无禁忌证者也可给予电动震痰仪震痰，促进小支气管分泌物排出22。3.3.3 加强呼吸道管理 人工气道的建立，丧失了鼻腔和口腔的生理防御机制，湿化不足可能造成气道内的分泌物排出不畅及损失黏膜纤毛系统。机械通气患者最好使用有恒温湿化装置的呼吸机。目前临床上常用微量注射泵持续滴入，人工鼻湿化法等代替传统的气道间断滴注湿化法取得良好效果23。最常用的湿化液为灭菌蒸馏水，生理盐水和保养液（生理盐水+敏感抗生素+糜蛋白酶+地塞米松等）。有研究认为，在人工气道内注入0.9%的氯化钠注射液，进行湿化会导致血氧饱和度下降，舒张压升高，引起患者刺激性咳嗽，致使VAP的发生率升高，而研究认为0.45%盐水是较理想的气道湿化液0.45%盐水为低渗溶液，水分蒸发以后留在气道内的水分，渗透压符合生理需要，因而痰液较稀，保持了呼吸道纤毛运动活跃，不易引起痰痂、痰栓，减少肺部感染，并且痰液稀薄不需重复吸引减低因吸痰对气道黏膜的损伤。也有研究认为1.5%碳酸氢钠能更有效的软化稀释痰液，减少吸痰次数，从而减少对气道的损伤，并降低细菌侵入呼吸道的机会。湿化液的量取决室温，空气湿度，通气量的大小、患者的体温和出入量，以及痰液的量和性质等因素。间断湿化因湿化方法不同湿化液的量有所差异。持续气道湿化一般调节速度为510mL/h，痰液粘稠时可调至15mL/h，每日湿化液总量控制在200250mL，在临床可得到较好的效果14。4减少口腔细菌的定植 为人工气道尤其是昏迷患者鼻饲前应充分吸痰，同时需格外加强口腔护理，以减少口腔溃疡和感染的发生，避免口咽部定植细菌下移至下呼吸道引发肺部感染。根据口腔pH值选用适宜的口腔清洗液，pH值高，采用2%3%硼酸液；，pH值低，采用2%苏打水；，pH值中性可采用1%3%双氧水或生理盐水。必要时建议每26h进行一次洗必泰漱口或口腔冲洗.对较长时间机械通气患者，应对口腔内分泌物进行常规细菌培养（每周1次），根据培养结果适当选择口腔局部用药,不主张随意用抗生素涂口腔，因这样可增加耐药菌株的形成。如病情许可，可抬高头部300，半卧位是预防VAP相对经济、有效、简单、安全的措施，尤其鼻饲时更应特别注意头部的位置，鼻饲速度要慢，每次不少于30min，鼻饲30min不宜吸痰，当胃内容物潴留量大，听诊有肠鸣时，应停止鼻饲，防止胃内容物反流，吸入气管引起VAP，以及胃肠道内细菌,进入呼吸道引发肺部感染。5加强营养 机进行机械通气的患者能量消耗较多，应根据患者实际情况为其提供营养丰富的食物。加强营养支持疗法，注重肠内营养的合理供给，维持内环境的稳定，不能胃肠道供给者，可为其静脉补充脂肪乳、氨基酸、蛋白质等以增强其体质，提高其对各种感染的抵抗力，必要时使用免疫调节剂，如免疫球蛋白、集落刺激因子等增强机体的免疫防御功能，最终预防VAP。6 心理支持 对神志清楚的患者，医务人员应提供足够的心理支持，灵活运用语言及非语言沟通技巧，多与患者交流，及时了解患者的感受与需要，认真指导患者如何配合撤机训练，消除患者家属的恐惧与担心，为患者提供优质的服务。总之，呼吸机相关肺炎的发生,与呼吸机及护理操作有着密切的关系。严格无菌观念及无菌技术操作，落实各项消毒隔离措施，防止交叉感染，注意呼吸机管路的清洁灭菌，避免冷凝水逆流，做好气囊管理，用正确的方法做好呼吸道的管理,尽量减少机械通气时间，以及防止口腔和胃内容物的误入,是预防呼吸机相关肺炎的几个关键。 参考文献 （1） 李春燕，杨磊， 人工气道管理与呼吸机相关性肺炎预防J，中国护理管理，2010.10（1）：7（2） 郭新荣，殷艳玲等 集束化护理预防ICU呼吸机相关性肺炎的研究进展J，中国护理管理，2011，11（8）：7475（3） 鲍康男，张惠，机械通气患者下呼吸道感染的分析J，四川医学，2002 23（3）：261262（4） 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