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附件高血压中医健康管理随访服务记录表姓名： 性别 年龄 编号随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭3电话 1门诊 2家庭 3电话 体质诊断1、平和质2、气虚质3、阳虚质4、阴虚质5、痰湿质6、湿热质7、血瘀质8、气郁质9、特禀质基本状况评估身高体重体质指数血压心率次分次分次分次分生活方式指导日吸烟量（支）是否支天支天支天支天日饮酒量（两）是否运 动次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次摄盐情况（咸淡）轻/中/重轻/中/重轻/中/重轻/中/重轻/中/重轻/中/重轻/中/重轻/中/重心理调整1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 遵医行为1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 既往疾病及用药情况既往患病药物名称1用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称2用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg中医基本体质调摄及用药病情控制情况满意不满
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