妊娠合并性传播性疾病--上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科

妊娠合并性传播性疾病,季 芳 副教授 上海交通大学医学院附属 仁济医院 妇产科,性传播性疾病,指通过性行为或类似性行为传染的一组传染病。我国需传报的有8种淋病、艾滋病、梅毒非淋菌性尿道炎、尖锐湿疣、软下疳、性病性肉芽肿、生殖器疱疹,梅毒,由梅毒螺旋体引起的慢性全身性疾病传染源：梅毒患者传播途径：主要为性行为传播，少数通过间接感染或血液患早期梅毒的孕妇可通过胎盘传给胎儿，也可发生生殖道传播,对胎儿、婴幼儿的影响,患一、二期的孕妇传染性最强，梅毒螺旋体可通过胎盘感染胎儿，引起流产、早产、死胎、死产，娩出先天梅毒儿未经治疗的一、二期梅毒，胎儿感染率几乎100早期潜伏梅毒胎儿的感染率80未经治疗的晚期梅毒，胎儿的感染率30晚期潜伏梅毒胎儿的感染率10,梅毒的胎盘病理,胎盘大而苍白光镜下见粗大、苍白的杵状绒毛，间质增生，间质中血管呈内膜炎及周围炎改变，狭窄的血管周围有大量中性粒细胞侵润形成“袖套”现象。,诊断,病原体检查：硬下疳部位的分泌物见到螺旋体梅毒血清学检查常规筛查方法：非梅毒螺旋体抗原血清试验（性病研究实验室试验、不加热血清反应素玻片试验）若筛查阳性，应做梅毒螺旋体抗原血清试验（荧光密螺旋体抗体吸收试验、梅毒螺旋体血凝试验），测定血清特异性抗体,治疗,原则：早期明确诊断，及时治疗，用药足量，疗程规则。治疗期间避免性生活，性伴侣接受检查和治疗。孕妇早期梅毒首选青霉素：普青80万U，1次/日，肌注1015日；苄星青霉素240万U，两侧臀部肌注，1次/周3次；红霉素500mg，4次/日，口服15日,治疗,孕妇晚期梅毒：首选青霉素：普青80万U，1次/日，肌注20日；苄星青霉素240万，两侧臀部肌注，1次/周3次；红霉素500mg，4次/日，口服30日先天梅毒脑脊液异常者：普青5万U/(kg.d)，肌注1015日脑脊液正常者：苄星青霉素肌注1次；红霉素7.7-12.5mg/(kg.d)，4次/日30日,治愈标准,临床治愈 损害消退，症状消失血清学治愈 抗梅毒治疗2年内 梅毒血清学试验转阴 脑脊液检查阴性,随访,随访时间：23年间隔时间：36月随访内容：临床及血清非密螺旋体抗原试验,淋病,由革兰染色阴性的淋病奈氏菌引起的以泌尿生殖系统化脓性感染为主要表现的性传播性疾病。传播途径：主要为性交经粘膜感染。对柱状上皮和移行上皮有亲和力。,对妊娠、分娩及胎婴儿的影响,妊娠早期淋菌性宫颈炎可导致感染性流产于人流后感染；妊娠晚期早产、胎膜早破、羊膜腔感染综合症、滞产、产褥感染的发生率增高对胎儿的威胁为早产和宫内感染，易发生胎窘、胎儿宫内发育迟缓、死胎、死产等新生儿经孕妇产道时，易患新生儿淋菌结膜炎、肺炎，甚至淋菌败血症,诊断,尿道口或宫颈分泌物涂片，显微镜下见多核白细胞内有多个革兰阴性双球菌，可为初步诊断分泌物的淋菌培养是诊断淋病的金标准,治疗,原则：尽早彻底治疗，用药及时、足量、规则。首选头孢曲松钠1g（或大观霉素2g），1次/日，肌注，同时口服红霉素500mg，4次/日，710日。禁用喹诺酮类药。性伴侣应接受检查及治疗。,尖锐湿疣,病因,病原体为人乳头状瘤病毒（HPV），以HPV6、HPV11型为主HPV主要感染上皮细胞，其复制需分化好的鳞状上皮温暖潮湿的外阴皮肤粘膜交界处有利于其生长繁殖,临床特征,潜伏期3周8月好发部位为外阴、大小阴唇、阴道、尿道口、宫颈、肛门周围临床症状常不明显，可有瘙痒、烧灼痛见疣状突起，粉红、暗红或污灰色，表面湿润妊娠后病灶生长迅速，可以阻塞产道；分娩后缩小或自然消退,对妊娠和胎儿的影响,可通过胎盘传给胎儿绝大多数在分娩时经过产道感染，可引起幼儿喉乳头瘤,诊断依据,临床典型症状细胞学检查：光镜下可见到特征性的挖空细胞阴道镜检查：细胞及血管的特征性变化病理学检查：可见到特征性的挖空细胞，免疫组化检测到HPVAgPCR方法检测到HPVDNA,处理,妊娠36周前，病灶小且少者可局部用药，若病灶大者可行冷冻、电灼、激光治疗妊娠近足月者，若病灶局限在外阴，可冷冻手术治疗，仍可经阴道分娩；若病灶广泛存在于外阴、阴道和宫颈时，应择期剖宫产结束分娩。,治愈标准,瘤体消失，预后好，治愈率高，但易复发。治愈后反复复发者应活检排除恶变。,巨细胞病毒感染,特征性病变为感染细胞增大，细胞核和细胞质内分别出现嗜酸性和嗜碱性包涵体。巨细胞病毒可因妊娠而被激活。多为隐性感染，无明显症状和体征。,传播途径,宫内感染：尤以妊娠最初3个月感染率最高产道感染出生后感染,对胎儿及新生儿影响,可发生流产、死胎、死产、新生儿死亡若存活，约有10新生儿出现低体重、黄疸、紫癜、肝脾肿大、智力障碍、视网膜脉络膜炎、脑内钙化、小头症等多数患儿出生后数小时至数周内死亡，幸存者多有智力低下、听力丧失和迟发性中枢神经系统损害为主的远期后遗症,诊断,病原学检查血清学检查,处理,妊娠早期确诊者应立即人流妊娠晚期感染者无需特殊处理，可阴道分娩乳汁中若有巨细胞病毒，应停止哺乳。,生殖器疱疹,由单纯疱疹病毒引起病原体90为HSV-II,分型,初感染的急性型主要通过性交传播潜伏期27日，突然发病，自觉外阴剧痛，检查见外阴多发性、左右对称的表浅溃疡，周围表皮形成疱疹，约10后进入恢复期，病灶结痂、干燥，病程4周或更长再活化的诱发型症状较轻，病程短，一般一周左右消退,对胎儿及新生儿的影响,妊娠20周前感染者，流产率达34妊娠20周后感染者，胎儿发生低体重儿多，也可发生早产经产道感染的新生儿，病变常为全身扩散，新生儿病死率达70以上。幸存者多遗留中枢神经系统后遗症。,诊断,确诊的依据病毒分离检测病毒包涵体免疫荧光法酶免法检测孕妇血清及新生儿脐血清中特异IgG、IgM,治疗,原则：抑制单纯疱疹病毒的增殖和控制疾病感染。阿昔洛韦200mg，5-6次/日，57日软产道由疱疹病变的产妇分娩时行剖宫产。,生殖道沙眼衣原体感染,病原体：沙眼衣原体感染的高危因素开始性生活年龄小多性伴侣低文化程度不用阻隔式避孕患沙眼及重度宫颈糜烂,对妊娠、胎儿及新生儿的影响,孕妇可出现胎膜早破、早产、低体重儿新生儿主要通过沙眼衣原体感染的产道而被感染。最常侵犯结膜，并可扩展到鼻咽部，主要表现为眼结膜炎与肺炎。,诊断,分离衣原体衣原体抗原检测法：最常用的为直接免疫荧光法衣原体抗体检测法：测血清衣原体IgG、IgM,治疗,治疗孕妇：红霉素500mg口服，4次/日7日；或250mg，4次/日14日治疗新生儿：局部用1硝酸银液滴眼；红霉素全身治疗，50mg/(kg.d)，分4次口服14日，以防沙眼衣原体肺炎的发生。,妊娠合并艾滋病,为免疫缺陷性疾病，可通过母婴垂直传播感染途径与HIV感染者有性关系用污染的针头、注射器用过污染的血制品孕妇感染HIV的高危因素本人吸毒性伴侣已证实感染HIV多性伴侣,如妓女、卖淫者有其他性传播疾病,尤其有溃疡性病灶,母婴之间的传播方式,宫内感染：HIV可经胎盘感染胎儿,使胎儿在出生前已在宫内感染。产时感染：HIV感染的产妇,其阴道、宫颈分泌物及羊水、血液中均有HIV,胎儿经产道分娩时可被感染。产后感染：HIV感染的产妇乳汁中常可检测出HIV-DNA,通过母乳喂养可将病毒传给婴儿。,与妊娠的相互影响,HIV感染者,其早产、低出生体重儿、尖锐湿疣、产后子宫内膜炎发生率均增加。这可能主要与孕妇免疫状态低下有关。妊娠期因免疫受抑制可能加速HIV感染者从无症状期发展