首诊负责制度

1 首诊负责制度首诊负责制度 首诊负责制度应包括首诊医院 首诊科室 首诊医师负责制度 三项内容 一 首诊医院负责制 患者到我院就诊 必须及时得到最妥善的处理 即 仔细全面 的检查 准确无误的诊断 及时有效的抢救治疗 不得以任何理由 推诿病人 拒绝病人于院外 二 首诊科室负责制 1 凡患者在某科就诊 即应由就诊科室负责进行问诊 查体 进行必要的各项检查 并予以初步诊断 2 凡考虑不属于本科疾病 需他科室会诊或需转往他科或他院 者 均需首诊科室负责联系 安排会诊及协助转院 首诊科室的会 诊资料必须齐全 转诊手续必须完备 参与会议的科室应详细填写 会诊意见 7 3 凡因诊断不明或属临界性疾病 即两个临床科室均可处理者 如 尿路感染 溺水 电击等 原则上由首诊科室收治或观察患者 他科予以协助 不得以任何借口互相推诿 拖延 三 首诊医师负责制 1 凡接诊医师应负责实施患者诊断 治疗的全过程 不得以任 何理由在就诊过程中互相推诿病人 2 需请上级医师及他科会诊时 由首诊医师全部负责实施 并 认真执行上级医师及他科会诊医师医嘱 3 在坚持首诊医师负责制的同时 同科医护人员必须突出协 2 作精神 不得以任何借口推诿拖延诊治 三级医师查房制度三级医师查房制度 一 科主任 主任医师或主治医师查房 应由住院医师 护士 长和有关人员参加 科主任 主任医师查房每周 1 2 次 主治医师 查房每日 1 次 查房一般在上午进行 住院医师对所管病员每日至 少查房 2 次 3 次 二 对危重病员 住院医师应随时观察病情变化并及时处理 必要时可请主治医师 科主任 主任医师临时检查病员 三 查房前医护人员要做好准备工作 如病历 X 光片 各项 有关检查报告及所需用的检查器材等 查房时要自上而下逐级严格 要求 认真负责 经治的住院医师要报告简要病历 当前病情并提 出需要解决的问题 主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病 情分析 并做出肯定性的指示 四 查房的内容 1 科主任 主任医师查房 要解决疑难病历 审查对新入院 重危病员的诊断 治疗计划 决定重大手术及特殊检查治疗 抽查 医嘱 病历 护理质量 听取医师 护士对诊疗护理的意见 进行 必要的教学工作 2 主治医师查房 要求对所管病人分组进行系统查房 尤其对 新入院 危重 诊断未明 治疗效果不好的病员进行重点检查与讨 论 听取医师和护士的反映 倾听病员的陈述 检查病历并纠正其 中错误的记录 了解病员病情变化并征求对饮食 生活的意见 检 查医嘱执行情况及治疗效果 决定出 转科问题 如认为需请外院 会诊或转院治疗 应及时向科主任汇报 由科主任决定再报医务部 3 3 住院医师查房 要求重点巡视重危 疑难 待诊断 新入院 手术后的病员 同时巡视一般病员 检查化验报告单 分析检查结 果 提出进一步检查或意见 检查当天医嘱执行情况 给予必要的 临时医嘱并开出次晨特殊检查的医嘱 检查病员饮食情况 主动征 求病员对医疗 护理 生活等方面的意见 五 院领导以及职能科室各科负责人 应有计划有目的地按医 院规定参加各科的查房 检查了解对病员治疗情况和各方面存在的 问题 及时研究解决 疑难病历讨论制度疑难病历讨论制度 一 对确诊困难或疗效不确切的病例必须进行讨论 尽早明确 诊断 提出诊治方案 二 讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资 格的医师主持 科室有关人员参加 三 如病情十分复杂或牵扯其它科室的 由医务部组织全院有 关人员参加讨论 必要时可请外院会诊 四 每次病例讨论会时 应事先将有关材料加以整理 由经主 治医师及主治医师作发言准备 五 讨论必须认真 并做好记录 内容包括讨论日期 主持人 及参加人员姓名 专业技术职务 讨论意见等 并归入病例 危重病人抢救制度危重病人抢救制度 一 凡病情危重 短期内可能危及生命者均应进行积极抢救 4 二 在抢救过程中 各级医护人员应本着高度认真负责的精神 做到观察细致 诊断准确 处理及时 记录完整 对疑难及诊断不 清 治疗效果欠佳的病例应及时向上级医师报告或组织会诊 三 一般性抢救工作由科室主治医师负责组织 主管主治医师 不在时 由值班主治医师或住院医师组织 并立即上报医务科指定 专人床旁记录 详细交接班 四 特别重大的抢救工作 应立即向科主任汇报 由全科统一 组织力量并及时向医务部汇报 医务部应立即上报给院长组织抢救 五 抢救时间应做好记录 包括时间 药品 经过及其它抢救 措施 如确属来不及记录的 抢救结束后应随即补充记录 并即时 归入病历 六 各辅助科室及其它有关科室应积极配合 全力抢救 不得 以任何借口耽误抢救工作 七 各科室的抢救药品及器材应固定位置 有明显标记 不得 任意挪用 外借 每班交接清楚 指派专人负责 定期做好清洁 消毒清理 补充工作 八 临床各科室应建立抢救工作台帐 由主管医师填写 扼要 记录抢救病人姓名 性别 诊断 抢救经过 抢救结果 以便年终 统计 九 所有参与者必须坚持请示报告制度 死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度 一 凡死亡病例一般应在一周内进行讨论 5 二 已进行尸解的病例待病理报告后进行 原则上时间不超过 两周 三 意外死亡的病例不论有无医疗事故 均应单独讨论 并有 医务部人员参加 四 讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格 的医师主持 住院医师 护士及相关人员参加 五 讨论必须认真 对入院诊断 诊疗经过 重点是病情演变抢 救经过 死亡原因 死亡诊断进行分析 总结成功经验和失败教训 六 做好讨论记录 内容包括讨论日期 主持人 参加人员姓名 专业技术职务 讨论意见等 并如实记入病历 手术分级管理制度手术分级管理制度 为保证手术人的医疗安全 对手术进行分级管理 各级医师按 照不同的级别进行不同范围的手术 特制定如下制度 一 手术分类 按手术难易程度 大小 是否曾经手术等情况 分 1 一类手术 简单小型手术 2 二类手术 小型手术及简单的中型手术 3 三类手术 中型手术及一般大手术 4 四类手术 疑难重症大手术 科研手术 新开展手术 多 科联合手术 二 手术医师分级及各级医师手术范围 1 手术医师分级 低年资住院医师 高年资住院医师 主治 6 副主任医师 2 各级医师手术范围 1 低年资住院医师 在上级医师的指导下 首先熟悉一类手 术 以后逐步掌握二类手术 2 高年资住院医师 先担任二类手术 并在上级医师的指导 下 逐步掌握三类手术 3 主治医师 熟练掌握三类手术 在上级医师的指导下 逐 步开展四类手术 4 副主任医师 指导三类手术 主持四类手术 三 手术审批权限 指决定对病人的手术治疗方式 参加手术 的人员及具体分工 1 一类手术 主治医师审核 主治医师不在的情况下 由指定 高年资住院医师审核 科室主任审批 2 二类手术 术前由专业组内讨论后 由科室主任审批 3 三类手术 术前经科内讨论后 由科室主任审批 4 四类手术 致残手术 重要脏器切除手术以及本院新开展的 重大手术 均应在科内讨论 由科主任签署意见 上报医务部 由 业务院长或院长审批或授权医务部主任代审批 术前讨论制度术前讨论制度 一 凡因患者病情较重或手术难度较大 新开展手术 致残手 术或门诊 住院部医师 麻醉医师对诊治方案有异议的 必须进行 术前讨论 二 新开展手术讨论须有医务部人员参加 致残性手术必须报 7 业务院长或院长审批 三 术前讨论由科主任或具有主治医师以上专业技术职务任职 资格的医师主持 主治医师 手术医师 麻醉医师 护士长及有关 人员参加 四 术前讨论的内容应包括 1 术前诊断 2 手术指征 3 手术方案 手术入路选择 4 麻醉方式 术中可能出现的意外情况及防范措施 5 术前准备情况和术后处理 6 拟向病人和 或家属交代病情的方式 方法及主要内容 五 术前讨论需佐作好记录 并归入病历 但对分歧较大的问 题不应记入病历 应记入科室术前讨论记录本 记录内容除讨论的 内容外 还要记明参加讨论者的姓名 技术职称 讨论日期 记录 者的签名 转院制度转院制度 根据国家卫生部 省卫生厅 关于加强病人转院工作管理规定 结合我院实际情况 制定本制度 一 医院各科要加强对病人转院工作的管理 需转院的病人 应报经医院医务部审核 业务院长或院长审批 严禁以转院名义推 诿 遗弃病人或为个人谋利 二 转出 转入医院要密切协作 转院前病人所在科室或医务 部要提前与转入医院联系 并积极协助转入医院做好诊疗等相关工 8 作 三 转院前应头认真做好相应的准备工作 1 加强医患沟通工作 病人转院应征得患者本人或其监护人同 意 经治医师应将转院的必要性 转院途中可能发生的风险 以及 转往医院的名称 地址 联系方式等如实告知患者或其监护人 医 患沟通情况要如实记入病历 履行知情同意签字手续 2 写好转院病情介绍 包括 转院患者姓名 性别 年龄 病 情摘要 转院理由 转往何医院 3 作好转院途中应急抢救设施与人员配备 四 病人自动转院的 病人或家属应在病历上签字明确 医院 应提供病情摘要 并如实记入病历 五 科室建立专门的转院病人记录本备查 医师会诊制度医师会诊制度 一 凡遇疑难病例应及时申请会诊 二 科内会诊 由经治医师或上级医师提出 科主任召集有关 医务人员参加 三 科间会诊 由经治医师提出 上级医师同意 填写会诊单 被邀科室指派主治医师以上人员前往 一般情况会诊时应由经治医 师陪同 会诊要在两天内完成 并写会诊记录 如需转科会诊的轻 病员 可到转入科室检查 四 急诊会诊 可直接口头通知 应邀医师应随请随到 院内 急会诊到位时间不得超过 10 分钟 五 院内会诊 由科主任提出 经医务部同意并确定会诊时间 9 通知有关人员参加 一般由申请科主任主持 医务部人员参加 六 院外会诊 本院一时不能诊治的疑难病例 由科主任提出 经医务部同意并报业务院长或院长批准 再与有关单位联系确定会 诊时间 会诊由申请科主任主持 必要时请业务院长或院长参加 如需病员去院外会诊 必须携带病历等有关资料 由经治医师陪同 前往 也可将病历资料寄发有关单位 进行书面会诊 七 科内 科间 院外的集体会诊 经治医师及主治医师在会 诊前要做好准备工作 并详细介绍病历 做好会诊记录 会诊中要 详细检查 发扬技术民主 明确提出会诊意见 主持人要进行小结 认真组织实施 八 我院应邀到院外会诊 人员由医务部指定 医师值班交接班制度医师值班交接班制度 一 各科室医师在下班前应将危重病员 病情有变化的病员 新入院的病员 手术后病员的病情和处理事项记入交接班本 交接 班记录本应具有连续性并做好交接班工作 危重病人应进行床旁交 班 值班医师对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录 并扼要 记入交接班本 二 我院实行 24 小时值班制 值班医师接受白班医师交办的医 疗工作 交接班时 应巡视病室 了解危重病员 病情有变化的病 员 新入院的病人 手术后病员的病情情况 负责病员临时情况的 处理 对急诊入院病员及时检查填写病历 给予必要的医疗处置 危重病人和特殊病人应做好床前交接 三 值班医师遇有疑难问题时 应请经治医师或上级医师处理 10 四 值班医师夜间必须在值班室留宿 不得擅自离开 护理人 员邀请时应立即前往视诊 有事离开时 必须向值班护士说明去向 五 每日晨 值班医师将病员情况重点在交班会上报告 处方管理制度处方管理制度 根据卫生部 处方管理办法 试行 规定 结合我院情况 特 制定我院 处方管理制度 试行 一 处方是由执业医师在诊疗活动中给患者开具的 由药学专 业人员审核 调配 核对并作为发药凭证的医疗文件 二 经注册的执业医师 由科主任提出意见 经院医务部审核 业务院长或院长批准后取得处方权并留签名字样在药剂科备案 试 用期 实习 的医师或助理执业医师开具的处方 须经有处方权的 医师签名后处方才有效 三 医师应根据医疗需要 诊疗规范及药品说明书的药理作用 适应症 用法用量 禁忌症 注意事项等开具处方 合理用药 四 开具 配发麻醉 精神药品 医用毒药 放射性药品处方 的医师和药师 要严格遵守麻醉 精神药 毒药 放射性药品的管 理制度和规定 五 处方当天有效 延期应由医师签名确认 麻醉处方为淡红 色 急诊处方为淡黄色 儿科处方为淡绿色 中医及普通处方为白 色 六 处方格式含前记 科别 患者姓名 性别 年龄 病历号 11 地址或电话 疾病诊断 日期 正文 药品名称 规格 数量 用 法用量 后记 药品金额 医师签名 药师调配 核对发药签名 七 处方患者的姓名应与病历相一致 处方应字迹清楚 易于 辨认 医师若须修改处方 须在修改处签名并注明日期 处方用规 范的中文或英文名称书写 书写药品名称 剂量规格 用法用量应 准确规范 不得使用 遵医嘱 自用 等 八 每张处方用量一般不超过 7 天 急诊处方不超过 3 天 特 殊情况 慢性病 老年病 处方用量可延长 14 天 但医师须注 明理由 每张处方的药品一般不超过 5 种 处方药品的用量以药品 说明书的常用量使用 特殊需要超剂量时 医师应注明原因并签名 九 药学专业技术人员 药师 应按操作规程调配处方 认真 审核 准确调配处方药品 正确书写标签 用法 发药时对患者进 行用药交待或指导 十 取得药学专业技术资格的人员方可从事处方的调配工作 药师在调配处方时应检查前记 正文 后记是否清晰 完整和合法 性 十一 药师应对处方用药的适宜性进行审核 包括 处方用药 与临床诊断是否相符 过敏试验 用法用量 给药途径 是否潜在 药物作用和配伍禁忌 十二 药师在调配处方时要做到 四查十对 防止差错 对不 规范处方和不能确定其合法性的处方不得调配 十三 处方作为医疗文件 应保存备查 普通 急诊 儿科 毒药 精神药处方保存 2 年 麻醉处方保存 3 年 期满后办理手续 12 审批备案销毁 病历书写制度病历书写制度 病历是医务人员在执行医疗工作过程中的重要文书 它应真实 准确 完整的记录和反映医疗活动全过程 具体反映我们医生的诊 疗技术水平 在法律制度不断健全 法律知识不断增强的今天 病 历更是具有法律效力的医疗文书 对保护病员 保护医务人员均具 有重要意义 根据卫生部二 0 一 0 年三月一日新版本 病历书写基 本规范 及 河南省住院病历质量评分标准 规定 制定我院病历 书写制度 一 病历书写以卫生部 病历书写基本规范 二 0 一 0 年三月 一日执行的新版本及 河南省住院病历质量评分标准 规范书写 二 病历书写应当客观 真实 准确 及时 完整 三 病历书写应当使用中文和医学术语 外文拼写 缩写应当 正确清楚 四 病历书写应当文字工整 字迹清楚 无错别字 自创字 书写过程中出现错字时 应当用双线划在错字上 不采用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 五 手术 输血以及特殊检查 特殊治疗必须告知患者 并签 署知情同意书 六 住院病历 1 病历必须用蓝黑墨水 碳素墨水书写 按规范书写简化字 医学用语不得随意缩写 2 实习生必须书写住院病历 大病历 夹入病案中 见习医 13 师可以书写入院记录和首次病程记录 需上级医师签改 3 病案首页必须填写完全 不得留空格 入院记录楣栏必须填 写完全 正确 4 在病史叙述中要注意与本病相关的情况和阳性体征 又要注 意重要的阴性体征 5 诊断分析和鉴别诊断要认真书写 6 三级查房制度要坚决执行 病程记录应反映上级医师三级查 房内容 主治医师首次查房记录应当与患者入院 48 小时内完成 科 主任 主治医师在病程记录中要实行签名制度 7 病程记录的书写 新入院病人前三天必须每天记录 入院三 天后 一般病人每天或隔天记录一次 病情稳定的慢性病人每周记 录 2 次 凡下病危通知的病人每天均应有记录 危重病人随时记录 有病情变化 抢救情况随时记录 8 患者入院不足 24 小时出院的 可以书写 24 小时内入 出院 记录 患者入院不足 24 小时死亡的 可以书写 24 小时内入院死亡 记录 9 在病程记录中 要写好疾病的变化 检查情况 治疗效果分 析及下一步的诊疗意见等 10 对连续使用洋地黄类药物的病人 要画表记录时间 剂型 每次剂量 累计量等 11 对糖尿病病人 特别是使用胰岛素的病人 要画表记录早 中 晚三餐前的尿糖情况 胰岛素的使用量 12 心电图必须出具正规的心电图报告 对各个导联 波形进 行分析 最后作出结论 14 13 检验单整齐裁下存根联 整齐挨线贴在检验粘贴单上 每 张粘贴单均匀贴 10 张检验单 每张间距 10mm 每张检验单的右上 角清楚标明日期 检查项目 14 X 线透视 摄片 CT 报告 一律用正规的报告单填写 15 每份病历必须完善辅助检查 起码的三大常规必须完成 16 对外科 妇产科 部分内科病历必须写好专科情况 17 对外科部分病历 骨伤 泌尿外科 必须画好必要的图示 18 科间会诊应认真填写会诊申请单 做好会诊记录 19 在管床医生交换时 须做好交接班记录 危重病人每天写 好床旁交接班记录 20 术后记录必须在手术后立即完成 包括手术时间 术前诊 断 手术过程 术中所见 术后诊断 术后注意事项 手术记录 24 小时必须完成 七 门 急 诊病历 1 严格按卫生部二 0 一 0 年三月一日执行的 病历书写基本规 范 关于门 急 诊病历的书写要求执行 门 急 诊病历和需复 写的资料可以使用蓝色或黑色的圆珠笔 2 门诊病历就诊时间 科别 主述 现病史 既往史 阳性体 征 必要的阴性体征 辅助检查结果 诊断 治疗及医师签名必须 项目俱全 认真书写 3 复诊病历要写就诊时间 科别 主述 现病史 必要的体格 检查 辅助检查结果 诊断