妇产科学-子宫内膜异位症和子宫肌腺病-谢康云2

1,(DHooghe TM, Hill III JA. Endometriosis. In: Berek JS ed. Berek & Novaks Gynecology, 14th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Willianms & Wilkins, 2007: 1155.),I期(轻微)：1-5分。II期(轻度)：6-15分。III期(中度)：16-40分。IV期(中度)：40分,2,鉴别诊断,3,子宫内膜异位症的鉴别诊断,4,治 疗,5,治疗：根本目的,缩减和去除病灶减轻和控制疼痛治疗和促进生育预防和减少复发,6,治疗：基本要求,个体化规范治疗针对疾病特点 疼痛病灶不孕根据患者情况 年龄生育要求症状程度病变范围既往治疗史患者意愿,7,治疗：治疗方法,期待治疗无症状或症状轻微者。药物治疗诊断较为明确，无较大包块，有生育要求的轻度患者。手术治疗有较大包块、疼痛剧烈及不孕的患者。,8,治疗：期待治疗,定期随访,9,治疗：药物治疗,对症治疗多采用非甾体类抗炎药(吲哚美心/萘普生/布洛芬)缓解痛经。对于病情进展者，不能阻止其发展。激素抑制治疗造成体内低雌激素环境(假孕/假绝经/药物性去势)。异位内膜萎缩、退化、坏死。,10,治疗：药物治疗(激素抑制治疗),假孕治疗类似妊娠的人工长期闭经(6-12月)避孕药(连续/周期)孕激素+炔诺酮复合片副作用：恶心/血栓/痤疮/脱发/粗壮/乳房变小/声音变粗。孕激素类药醋酸甲孕酮 甲地孕酮 炔诺酮副作用：阴道流血/恶心/乳胀/增重/血脂蛋白异常。,11,治疗：药物治疗(激素抑制治疗),假绝经治疗类似绝经的人工低雌孕激素状态(6月)促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)抑那通 诺雷德 达菲林副作用：绝经症状/骨质疏松达那唑17 乙炔睾酮衍生物抑制FSH/LH，直接与子宫内膜雌孕激素受体结合。副作用：多毛/痤疮/声音变粗/潮热/体重增加,12,治疗：药物治疗(激素抑制治疗),其它药物治疗孕三烯酮19去甲睾酮甾体类雄激素及抗雌孕激素作用副作用：抗雌孕激素的副作用米非司酮抗孕酮及抗糖皮质激素副作用：胃肠道等,13,治疗：手术治疗,指征附件包块盆腔疼痛不孕,14,治疗：手术治疗,目的明确诊断并进行临床分期清除异位内膜病灶分解粘连恢复正常解剖结构治疗不孕治疗疼痛,15,治疗：手术治疗,方法腹腔镜手术：目前较好的手术方法。剖腹手术：用于腹腔镜手术条件不具备或病情非常复杂的手术。目前认为，腹腔镜检查手术+药物治疗是内异症的金标准治疗！,16,治疗：手术治疗,保留生育功能手术保留卵巢功能手术根治性手术缓解疼痛的手术,17,治疗：手术治疗,保留生育功能的手术保留子宫及至少一侧附件。适用于年轻要求生育者，特别是I期、II期内异症患者。明确诊断，去除病灶，分解粘连，恢复正常解剖。术后争取尽早妊娠。,18,治疗方法：手术治疗,保留卵巢功能的手术至少保留部分卵巢。适用于症状明显、无生育要求的45岁以下患者，以及III期、IV期内异症患者。切除包括子宫在内的所有病灶。术后复发率5。,19,治疗方法：手术治疗,根治性手术：去势手术切除双侧附件，保留子宫。适用于近绝经期、症状明显而子宫及宫颈正常者。手术通常在腹腔镜下完成。开腹手术一般不考虑此术式。,20,治疗方法：手术治疗,根治性手术：全子宫+双附件+内异病灶切除术适用于重症患者，特别是盆腔粘连严重，年龄45岁者。术后不用雌激素替代治疗者，几乎不会复发。,21,治疗方法：手术治疗,缓解疼痛的手术宫骶神经切除术骶前神经离断术用于盆腔中央疼痛严重，而药物治疗无效者。近期疼痛缓解率较好。复发率达50。,22,治疗方法：手术+药物联合治疗,单纯手术治疗或药物治疗均有其局限性。术后用药可以维持手术效果。术前用药可缩小病灶，降低手术难度，减少并发症。,23,治疗方法：不孕的治疗,药物治疗对改善生育状况帮助不大。对希望妊娠者，术后不宜应用药物巩固治疗，要积极促排卵等治疗。术后2年内未妊娠者，再妊娠的机会甚微。术后宜适时采用辅助生育技术，以提高妊娠率。,24,预 后,25,预后,除根治性手术外，内异症复发率较高。重症患者复发率高于轻症患者。年复发率5-20，5年累计复发率40。单纯药物治疗的复发率高于手术治疗者。术后应用孕激素不降低复发率。根治术后雌激素替代治疗不明显增加复发风险。,26,预 防,27,预防：病因不清，难以完全预防。,防止经血逆流积极处理生殖道畸形、闭锁、狭窄等。药物避孕降低发病风险。防止医源性内膜异位种植避免经期妇科检查、多次宫腔操作、宫颈手术损伤；注意保护子宫及腹壁的手术切口等。,28,病例讨论,29,病例讨论：诊断？治疗？,患者28岁，已婚未育。普查发现盆腔肿块1月。妇检：子宫左侧可及直径4-5cm肿块，边界清楚，张力高，无压痛，活动度差。B超：左附件区见454340cm3暗区，内见细小细密光点，卵巢来源可能。实验室：Ca125：58(u/ml) (正常值：37.2u/ml),30,教学要求,了解的内容定义发病因素病理变化掌握的内容临床特征诊断及鉴别诊断(腹腔镜在诊断中的意义)重点掌握的内容治疗原则(药物及手术),31,参考文献,DHooghe TM, Hill III JA. Endometriosis. In: Berek JS ed. Berek & Novaks Gynecology, 14th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Willianms & Wilkins, 2007: 1137-1184. 崔恒. 子宫内膜异位症和子宫腺肌病. 见: 丰有吉,沈铿主编. 妇产科学(8年制及7年制用).北京, 人民卫生出版社. 2005年8月第1版. 林金芳主编. 妇科内窥镜图谱. 北京, 人民卫生出版社. 2003年11月第1版. 第357-366页.子宫内膜异位症的诊断和治疗规范,32,结束,请提问？,子宫腺肌病 (Adenomyosis),复旦大学附属妇产科医院谢 康 云,34,概 述,35,基本概念：,具有生长功能的子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫肌层子宫腺肌病周围肌层细胞代偿性肥大与增生,36,流行病学,子宫肌腺病多发生于30-50岁的经产妇，约半数合并子宫肌瘤。Scialli(1999)曾统计美国妇女中，慢性盆腔疼痛发病率为15%，其中主要为子宫腺肌症及子宫内膜异位症患者。北京协和医院(1961-1974)统计10多年间2669例妇科手术中，肌腺症发病占7.8%。Vercellini(1995)统计1334例子宫切除标本中，子宫肌腺症发生占24.9%。总的文献报告肌腺症的发生率为5%-70%。,37,发病机理,38,发病机理,至今尚不清楚1908年Cullen提出基底层内膜侵袭理论子宫无粘膜下层阻止腺体向肌层生长多认为系基底层内膜细胞增生、侵入到肌层间质。,39,发病机理,诱发因素遗传损伤多次妊娠 人工流产 刮宫 剖宫产 慢性子宫内膜炎高雌激素血症病毒感染,40,病 理,41,病理,巨检子宫多均匀增大，呈球形。一般不超过妊娠12周大小肌壁间见粗厚肌纤维及微囊腔(偶见陈旧血液)少数局灶性生长形成结节或团块，类似肌瘤，称子宫腺肌瘤。,42,病理,镜检子宫肌层内岛状分布的子宫内膜腺体与间质异位腺体常处于增殖期偶见局部分泌期改变,43,临床表现,44,临床表现：症状,多发生于40岁以上经产妇；35患者无症状；经量增多，经期延长(40-50)；痛经进行性加剧(25)；常于经前1周开始，至月经结束。月经中期阴道流血(少数)。,45,临床表现：体征,子宫均匀性增大或有局限性结节隆起质硬有压痛(经期更甚)15-40合并卵巢内异症，粘连致子宫活动度差。半数同时合并子宫肌瘤。,46,诊 断,47,诊断,初步诊断典型的症状、体征。B超、CT有一定帮助。确诊病理学检查。鉴别诊断子宫肌瘤，子宫内膜异位症。,48,治 疗,49,治疗：药物,无根治药物症状轻非甾体类抗炎药口服避孕药年轻、有生育要求、近绝经者试用GnRHa,50,治疗：手术,适用于：症状严重年龄偏大无生育要求药物治疗无效,51,治疗：手术,方式：全子宫切除术子宫腺肌瘤病灶切除术年轻有生育要求者易复发骶前神经/骶骨神经切除术疼痛缓解率80,52,病例讨论,53,病例讨论：诊断？治疗？,患者38岁，已婚育。进行性加剧痛经5年，伴经量增多。妇检：子宫后位，增大如孕10周大小，质硬，固定。B超：子宫增大(长径69mm，左右径70mm，前后径69mm)，质地不均，弥漫性腺肌病？实验室：血Hb：84g/L。Ca125：152(u/ml) (正常值：37.2u/ml),54,教学要求,了解的内容子宫腺肌症概况,55,参考文献,DHooghe TM, Hill III JA. Endometriosis. In: Berek JS ed. Berek & Novaks Gynecology, 14th ed. Philadelphia, PA: Lipp