美尼尔氏综合症

呼和浩特健安医院 入入 院院 记记 录录 姓名姓名 单单 位 位 性别 性别 职务或职业 职务或职业 年龄 年龄 入入 院院 日期 日期 婚否 婚否 病史采取日期 病史采取日期 民族 民族 病历记录日期 病历记录日期 籍贯 籍贯 病情陈述者 病情陈述者 患者本人 主主 诉 诉 眩晕 耳鸣 2 天 现病史 现病史 2 天前患者晨起时突然出现耳鸣 继而出现剧烈的旋转性晕 自觉周 围物体绕自身旋转 闭目时觉自身在空间旋转 卧床不敢稍动 动则症状加重 发作时伴有恶心 呕吐 出冷汗 颜面苍白等症状 就诊于村卫生室 诊断不 详 给予强力定眩宁片 5 片每日三次 口服 无效 今来我院就诊 门诊以 美 尼 尔氏综合症 收入院 在此病史中 患者无头痛 发热等症 大 小便如常 既往史既往史 否认肝炎 结核等传染性疾病 无药物 食物过敏史 否认外伤手术 史 个人史 个人史 生于原籍 否认有疫区接触史 无毒物 放射线长期接触史 婚育史 婚育史 适龄结婚 G3P3 现爱人及子女均健康 家族史 家族史 否认遗传性家族性疾病史 体体 格格 检检 查查 一般状况 T36 3 P64 次 分 R20 次 分 BP 130 85mmHg 发育正 常 营养中等 体位自动 扶入病房 神志清晰 查体合作 皮肤粘膜 未见黄染及出血点 浅表淋巴结未触及肿大 头颅 形态正常 无压痛 头发黑 分布均匀 眼 轻度眼颤 结膜无苍白 巩膜无黄染 角膜透明 瞳孔双侧等大等圆 对 光反射及调节反射灵敏 耳 听力稍差 外耳道通畅无异常分泌物 乳突无压痛 鼻 通畅 唇红 牙排列整齐 舌红 伸舌居中 咽无充血 颈部 软 气管位置居中 颈静脉无怒张 甲状腺未触及肿大 胸廓 双侧对称无畸形 呼吸 频率 20 次 分 节律齐 乳房无触痛及肿块 肺 望诊 呼吸运动肋双侧均匀对称 肋间隙无增宽变窄 触诊 语颤正常 无胸膜摩擦感 无皮下捻发感 叩诊 肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第五肋间 听诊 双肺呼吸音清 双肺底未闻及湿罗音 心脏 望诊 心前区无隆起 触诊 心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内 0 5cm 处 无震颤 无摩擦感 叩诊 心脏右浊音界至正中线之距离第二肋间 2 5cm 第三肋间 3cm 第 四肋间 3 5cm 第五肋间 0cm 心脏左浊音界至正中线之距离第二肋间 2 5cm 第三肋间 4cm 第四肋间 6cm 第五肋间 7 0cm 左锁骨中线至前正中线距离 7 5cm 听诊 心率 64 次 分 心律齐 A2 大于 P2 无心包摩擦音 桡动脉有力 脉搏频率 64 次 分 节律齐 腹部 望诊 平坦 触诊 腹软 无压痛及反跳痛 肝脏 胆囊 脾脏 肾脏未及 叩诊 鼓音 无移动性浊音 听诊 肠鸣音 3 5 次 分钟 无振水音及血管杂音 肛门及外生殖器 未查 脊柱及四肢 脊柱呈生理弯曲 棘突无压痛 四肢活动自如 神经反射 双侧肱二头肌 肱三头肌反射存在 腹壁反射存在 病理反射 BabinskisSign 阴性 OppeuheimsSign 阴性 KernigsSign 阴性 BrudzinskisSign 阴性 辅助检查 辅助检查 待完善 专科情况 专科情况 轻度眼颤 结膜无苍白 巩膜无黄染 角膜透明 瞳孔双侧等大等 圆 对光反射及调节反射灵敏 耳 听力稍差 诊断依据 诊断依据 1 眩晕 耳鸣 2 天 2 轻度眼颤 结膜无苍白 巩膜无黄染 角膜透明 瞳孔双侧等大 等圆 对光反射及调节反射灵敏 耳 听力稍差 初步诊断 初步诊断 美尼尔氏综合症 处理意见 处理意见 收住院治疗 医师签字 XXXX 年 XX 月 XX 日 最后诊断 最后诊断 美尼尔氏综合症 医师签字 XXXX 年 XX 月 XX 日 XXXX XX XX 8 00 首首 次次 病病 程程 记记 录录 患者 XXX X 性 XX 岁 主因 眩晕 耳鸣 2 天 收入院 2 天前患者晨起时突然出现耳鸣 继而出现剧烈的旋转性眩晕 自觉周 围物体绕自身旋转 闭目时觉自身在空间旋转 卧床不敢稍动 动则症状加重 发作时伴有恶心 呕吐 出冷汗 颜面苍白等症状 就诊于村卫生室 诊断不 详 给予强力定眩宁片 5 片每日三次 口服 无效 今来我院就诊 门诊以 美 尼 尔氏综合症 收入院 在此病史中 患者无头痛 发热等症 大 小便如常 体格检查 体格检查 T36 3 P64 次 分 R20 次 分 BP 120 85mmHg 发育正常 营养中等 自动体位 扶入病房 查体合作 问答切题 皮肤粘膜无黄染 浅表 淋巴结未及肿大 头颅五官端正 双瞳孔等大等圆 光反射灵敏 角膜反射正 常 眼球震颤阳性 外耳道通畅 无异常分泌物 听力差 鼻通畅 无异常分 泌物 口唇红 咽不红 扁桃体不大 咽反射正常 颈僵硬 气管居中 甲状 腺不大 胸阔端正 双侧呼吸动度等同 肺叩清 双侧呼吸音清 双肺底未闻 及湿罗音 心界不大 心尖搏动于左锁骨中线第五肋间内 0 5cm 处 心率 64 次 分 律齐 心音中等 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹平坦 未见腹壁静脉曲张 胃肠型及蠕动波 触之软 无压痛及反跳痛 肝 脾未及 莫菲氏征阴性 移 动性浊音阴性 肠鸣音正常存在 脊柱呈生理弯曲 棘突无压痛 四肢活动自 如 辅助检查辅助检查 待完善 初步诊断 初步诊断 美尼尔氏综合症 诊断依据 诊断依据 1 眩晕 耳鸣 2 天 2 轻度眼颤 结膜无苍白 巩膜无黄染 角膜透明 瞳孔双侧等大 等圆 对光反射及调节反射灵敏 耳 听力稍差 鉴别诊断 鉴别诊断 1 美尼尔氏综合症需与颈椎病及颈椎横突肥大症 颈肋 颈肩综合征 颈 椎小关节错位等相鉴别 X ray 可以鉴别 2 脑动脉硬化 起病缓慢 彩超可见动脉斑块 诊疗计划诊疗计划 1 积极完善相关辅助检查 2 给予改善微循环 对症等治疗 3 请示上级医师指导治疗 4 向家属交待病情及治疗方案 医师签字 XXXX 年 XX 月 XX 日 XXXX XX XX 8 30 xxx 主治医师查房记录 患者入院次日 自述耳鸣 眩晕减轻 查体 血压 128 84mmHg 双肺呼吸 音清 双肺底未闻及湿罗音 心率 74 次 分 律齐 心音中等 各瓣膜区未闻 及明显杂音 xxx 主治医师查房后指示 患者病史明确 诊断明确 美尼尔综 合征 治疗 完善相关辅助检查 改善微循环 对症支持治疗 同意目前具体 用药 以上指示均已执行 继续严密观察病情变化 医生签字 XXXX XX XX 9 00 xxx 主任医师查房记录 患者入院第三日 自述耳鸣减轻 无眩晕 查体 血压 120 80mmHg 双 肺呼吸音清 双肺底未闻及湿罗音 心率 78 次 分 律齐 心音中等 各瓣膜 区未闻及明显杂音 无眼颤 结膜无苍白 巩膜无黄染 角膜透明 瞳孔双侧 等大等圆 对光反射及调节反射灵敏 耳 听力稍差 xxx 主治医师查房后指 示 患者病史明确 诊断明确 美尼尔氏综合症 同意目前具体用药 继续严 密观察病情变化 医生签字 XXXX XX XX 8 30 患者住院第四日 自述 无不适 查体 血压 125 84mmHg 双肺呼吸音清 双肺底未闻及湿罗音 心率 76 次 分 律齐 心音中等 各瓣膜区未闻及明显 杂音 头顶叩击试验 椎间孔挤压试验及臂丛神经牵拉试验均阴性 无特殊治 疗更改 继续严密观察病情变化 医生签字 XXXX XX XX 8 30 今日查房 患者无不适 查体 Bp150 70mmHg 双肺呼吸音清 未闻及干 湿罗音 患者因膝关节疼痛要求拍双膝关节 X ray 回报 双膝关节退行性改 变 余治疗不变 继续观察病情变化 医生签字 2014 7 26 9 00 出出 院院 小小 结结 患者 女性 X 岁 主因 眩晕 耳鸣 2 天 入院 患者病史明确 诊断 明确 入院后完善相关检查 给予对症 改善微循环等治疗 病情逐步好转 现患者无眩晕 耳鸣 患者家属要求出院 经请示上级医师 准予出院 医生签字 出出 院院 总总 结结 姓名 XXX 性别 X 性 年龄 XX 岁 籍贯 入院日期 出院日期 住院天数 天 患者主因 眩晕 耳鸣 2 天 入院 患者病史明确 诊断明确 初步诊断 初步诊断 美尼尔氏综合症 诊疗经过及效果 诊疗经过及效果 患者入院完