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精品文档宁海县吉义电子有限公司员 工 健 康 体 检 表姓 名： 性 别： 身份证号码： 婚姻状况： 工 种： 工 龄： 受检人签名： 用人单位签章：年 月 日 年 月 日职业史（由受检查本人填写）起止时间工作单位车间工种有害因素防护措施一、 既往病史 二、 家族病史 四、急慢性职业病史病名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈： 经期五、月经史：（初期 停经时间） 周期六、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸 包/天、共 年；不饮酒、偶饮酒、经常饮酒 mL/日、共 年；七、症状（有以下症状用“+”表示，无症状用“”表示）项 目年 月 日项 目年 月 日1.头痛11.气短2.头（晕）昏12.胸闷3.目眩13.胸痛4.失眠14.咳嗽5.瞌睡15.咳痰6.多梦16.咯血7.记忆力减退17.哮喘8.易激动18.心悸9.疲乏无力19.心前区不适10.牙痛医生签名八、体征项 目检查结果检查医师（签章）备 注一般情况一般情况脉率次/分血压mmHg五官视力裸视力L R矫正L R晶体眼底外耳听力左有鼻口腔咽喉内科心脏肺肝脾项 目检查结果检查医师（签章）备 注外科甲状腺浅表淋巴结皮肤粘膜九、化验及其它检查项 目化验结果化验医师（签章）备 注血白细胞109中性%淋巴%单核%红细胞1012/L血红蛋白g/L血小板109/L胸部X线检查心电图B超（肝、胆、脾、肾）脑
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