曲马多与哌替啶对硬膜外麻醉寒战治疗的临床观察.doc

曲马多与哌替啶对硬膜外麻醉寒战治疗的临床观察 周小燕 惠州市人民医院麻醉科【摘 要】 目的 观察曲马多与哌替啶分别应用于硬膜外麻醉中治疗术中寒战的效果、复发率及不良反应，探讨硬膜外麻醉寒战的有效治疗方法。 方法 选择硬膜外麻醉中出现寒战者60例，随机等分为两组，一组使用曲马多（T组），一组使用哌替啶（D组），观察其治疗寒战的效果、复发率及不良反应。 结果 两组均可有效治疗硬膜外麻醉寒战，但D组作用时间较短，复发率相对增加。 结论 曲马多与哌替啶可有效治疗硬膜外麻醉寒战。【关键词】 硬膜外麻醉 曲马多 哌替啶 寒战寒战shivering是指病人于麻醉期间出现不能自主的肌肉收缩抽动，常见一于硬膜外阻滞，其发生率高达20%50%。寒战反应易使耗氧量急剧增加，CO2生成增多，加重心肺的负担，在危险人群中易诱发心脏并发症的发生1，为避免寒战造成对病人的危害，多用药物治疗寒战。我们在为病人作硬膜外麻醉的同时，用曲马多或哌替啶治疗寒战反应，观察其疗效。1. 资料与方法1.1病人资料 低位硬膜外麻醉，主要为下腹部和下肢手术，ASAIII级，出现寒战的60例，随机分成二组：D组（哌替啶组n=30），年龄2662岁，平均44.011.6岁，体重4356，平均49.204.44；T组（曲马多组n=30），年龄2462岁，平均44.021.0岁，体重56.204.9。手术室温度保持在2426，术中输注室温环境中的静脉液体。1.2 方法 选择ASAIII级择期手术患者，主要为腹部及下肢手术。各病例均于术麻醉前1小时肌注鲁米那钠0.1g，皮下注射阿托品0.5，低位硬膜外麻醉下，阻滞平面控制在T6T4，局麻药均为1.6%利多卡因，出现寒战后采用随机分组给药。寒战程度分级参考De Witte寒战03级评分2：0级（无寒战）；1级（面部或颈部轻微纤维抽动，上肢并无明显随意运动，但ECG检查出现干扰）；2级（1组以上肌群出现明显颤抖）；3级（全身大群肌肉抖动，床板抖动）。寒战01级时不予治疗；寒战23级时给予 D组莫非氏滴管内注入哌替啶0.5/；T组莫非氏滴管内注入曲马多1/。记录用药后1min、3min、5min、10min的生命体征变化、治疗效果评价反及不良反应。治疗效果评价标准：优，用药后5min内寒战消失无复发；一般，用药后术中寒战消失，但复发；差，用药后寒战未消失。病人资料比较采用t检验，各组、寒战情况比较采用x2检验，p0.05认为有显著差异。2. 结果 各组间病人年龄、性别、体重无明显差异（p0.05），各组的麻醉效果均较满意，各组用药量和治疗效果见下表。寒战治疗效果 患者在治疗前寒战为23级，注药后药物的起效速度及效果两组比较差异无显著意义（P0.05）（表1）。生命体征的影响 T组的HR、SpO2在用药前后无明显变化（P0.05）。D组用药后HR一过性增快，在13分钟与用药前差异有显著意义（P0.05），其后逐渐恢复。SpO2在用药后510分钟内与用药前差异有显著意义（P0.05），呈一度下降趋势。当SpO2降至90%以下者予面罩吸氧（表2）。 表1 用药后寒颤消失时间寒战级别例数1min内3min5min10minD组23 3020 66.7%8 26.7%2 6.7%0T组23 3022 73.3%7 23.3%1 3.3% 0组间比较，P0.05表2 用药后生命体征及不良反应指 标组 别用药前用 药 后 1min 3min 5min 10minMAP（kPa）D组10.72.010.11.810.31.99.81.810.21.9T组10.32.29.81.69.71.59.51.39.81.7HR（bpm）D组80101038104119198111T组81.37.581.47.280.47.5797.580.26.7SpO2 （%）D组98.20.897.10.397.02.092.72.293.02.1T组98.80.897.811.798.41.797.91.998.81.6与用药后比较P0.05组 别例 数恶 心呕 吐头 晕呼吸抑制D 30 2（6.7%） 2（6.7%） 5（16.7%） 1（3.3%）T 30 1（3.3%） 1（3.3%） 1（3.3%） 0组间比较，P0.05不良反应 D组不良反应发生率超过30%，与T组比较差异有显著意义（P0.05）。麻醉后恶心、呕吐的发生率，二组比较差异无显著意义（P0.05）。3. 讨论3.1 椎管内麻醉后的血管扩张使体内热能从深部向外周再分布，皮肤常规消毒的体热丢失，术中失血的体热大量丧失，手术间室内温度变化等诸多因素的协同作用引起寒战反应的发生与发展。寒战时临床表现从面、颈部轻度肌颤到肢体肌肉明显颤抖，以至整个躯体明显抖动，程度不一，并可伴有心率增快、血压升高，肌颤严重者可干扰心电，血压等生命体征观察，更影响手术操作的顺利进行；而且由于寒战时肌肉收缩，机体耗氧量增加，可产生低氧血症，尤其对老年、体弱反心肺功能降低者更加不利；所以，治疗寒战反应也越来越受到重视。寒战发生后常用药物给予治疗，哌替啶和曲马多是常用的药物，有报道哌替啶能降低寒战阈值温度，从而抑制寒战反应3，曲马多以低呼吸抑制率和稳定的循环作用，近几年受到重视，在血浆中仅20%与血浆蛋白结合，易透过血脑屏障，发挥有效的镇痛作用4。3.2 人类中枢神经系统中存在和受体，受体激动剂可以影响人类体温调节的控制，增高寒战阈值或降低调定点。哌替啶的抗寒战作用主要通过受体来实现，由于受体主要位于脊髓，寒战反应也主要在脊髓水平被抑制，而受体多位于下丘脑。哌替啶具有、受体双重兴奋作用，哌替啶作用于下丘脑的受体降低血管收缩阈值，而通过下丘脑的受体和脊髓的受体降低寒战阈值。3.3 曲马多作用机理可能与其抑制脊髓五羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NE）的重摄取有关。5-HT、NE均对体温调节发挥作用，中缝核和蓝斑下属痛觉下行通路，而它们的NE和5-HT作为神经递质有抑制寒战的作用。3.4 曲马多常见的不良反应是恶心、眩晕、嗜睡、呕吐和口干，发生率约为1%6%5。硬膜外麻醉后寒战采用曲马多处理安全性高、镇静作用弱、镇痛作用较强6。3.5 哌替啶起效慢，维持时间短，长时间手术时寒战常反复出现，若反复用药则对呼吸功能有抑制，可能会增加呼吸抑制的危险性。3.6 综上所述，曲马多和哌替啶可有效治疗硬膜外麻醉引起的寒战。参考文献1 Casey, WF, Smith CE, Katz JM, et al. Intravenous meperidine for control of shivering during caesarean section under epidural anaesthesia. Can J Anaesth 1998,35:1281332 De Witte J, Deloof T. De veylder J, et al. Tramadol in the treatment of postanesthetic shivering. Acta Anaesthesiol Scand 1997,41:5065103 Alfonsi P, Sessler DL, Du Manoir B, et al. The effects of meperidine and sufentanil on the shivering threshold in postoperative patients. Anesthesiology, 1998;89:43484 Radbruch L, Grond S, Lehman KA. A riskbenfit assessment of tramadol in the management o