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医技管理制度范文 医技管理制度YJ001病理检查送检单按规定填写的制度YJ002病理科组织标本送检制度YJ003术中快速冷冻病理检查制度YJ004病理科诊断报告制度YJ005病理切片、涂片借阅制度YJ006检验科急诊检验项目管理制度YJ007检验报告管理制度YJ008检验科外包项目管理制度YJ009控制输血严重危害管理办法YJ010贮存式自体输血管理制度YJ011急症用血管理制度YJ012临床科室和医师临床用血评价及公示制度YJ013临床用血评估及用血效果评价制度YJ014预防和控制经血液传播疾病制度YJ015影像科科申请单书写规范YJ016影像科诊断报告书写、审核制度YJ017危险品安全管理制度YJ018一次性使用无菌医疗用品管理制度YJ019医疗器械不良事件监测报告制度YJ020医疗器械质量控制管理制度YJ021医用高值耗材管理制度YJ022医用耗材采购管理制度YJ023医用耗材请领制度YJ001病理检查送检单按规定填写的制度制定日期xx年12月1日修订日期xx年11月15日病理检查申请单是病理诊断的重要依据，也是重要的病历档案资料。 在标本送病理检查时应同时递送病理检查申请单。 一、病理标本送检单填写要求病理申请单各项内容应填写正确，字迹清楚，便于辨认。 病理申请单填写内容包括（一）患者基本情况姓名、性别、年龄、联系方式（住址、单位、电话、联系人等必要时填写）、送检单位（医院、送检科室）、门诊/住院号；（二）标本基本情况取材部位、标本数量、送检日期等；（三）临床资料1.若患者有手术史，必须填写相关情况，如手术日期、手术部位、病理号、病理诊断结果、病理诊断单位名称等。 2.妇科患者应填写月经史、婚育史及临床用药情况。 3.骨科疾病患者应填写影像学检查信息。 4.骨髓穿刺活检标本，应填写详细的血液检查情况。 5.细针穿刺标本，应详细填写相关病史、肿物的确切部位、大小及其他阳性体征。 6.手术标本应如实描述手术所见，如肿瘤大小、有无包膜、有无外侵、质地、血供、粘连和毗邻情况等；如果囊性病变破裂，要描述内容物的性质、颜色、质地等。 7.内镜标本应填写内镜所见及初步诊断。 （四）传染性标本，如乙肝、丙肝血清学，HIV等，必须注明；（五）如有特殊检查要求，应特别注明；（六）临床诊断；（七）送检标本离体和固定时间；（八）送检医生签名。 对不符合要求的申请单，病理科不予接受，将要求重新填写。 二、病理标本送检单传送要求（一）常规病理检查时，应在标本送达时提交纸质申请单，病理科未收到申请单时不予接受标本。 （二）需做术中快速冰冻病理检查者，主管医师须在送检前一天将纸质版预约申请单送达病理科。 如有特殊情况，未预约的术中快速病理检查，应于送检前与病理科电话联系。 三、病理科医师进行诊断前，核对申请单和切片是否相符，阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时与主管医师联系。 四、病理科每月对病理申请单填写情况进行检查，并将检查结果向医院质控科、医务科报告，并通过OA网向送检科室反馈。 YJ002病理科组织标本送检制度制定日期xx年12月1日修订日期xx年11月15日病理诊断是在临床科室提供病理标本和病理申请单的基础上做出的。 送检病理标本的正确固定和处理是制作高质量病理切片的关键和保证，对病理诊断起着至关重要的作用。 为进一步提高送检病理标本的质量和病理诊断质量，特制定本制度。 一、病理组织标本送检的基本原则（一）所有手术离体组织应按病理送检项目要求，及时、完整送病理科做病理学检查，不得私自留取标本。 因科研需要留取标本时，应在不影响病理诊断的前提下，由病理科人员指导进行，并在送检单记录。 （二）同一标本不得分送两家或更多医院病理科。 （三）送检者应保证标本与送检单内容的真实性，并保证二者一致。 二、标本的固定（一）固定液种类和用量送检标本应采用10中性（缓冲）福尔马林液固定（特别要求者除外）；用量不应少于组织总体积的35倍，需完全浸没整个标本。 漂浮组织或器官需在表面覆盖纱布或脱脂棉，以防干涸。 （二）固定时限标本从离体到固定的时间不宜超过30分钟。 送检人员须在送检单上记录标本离体时间、固定时间，并且签字，时间记录应精确到分钟。 （三）固定容器术后大标本一般使用专用塑料标本袋，根据组织标本大小选择合适尺寸标本袋。 活检小标本可选择标本袋、带盖的离心管或口径适当的玻璃瓶。 标本袋或瓶口必须密封，防止固定液流失或标本丢失。 （四）大标本固定要求空腔脏器和大的实质性标本必须由病理医生剖检，较大标本在固定前应沿最大径剖开，以便固定液渗入组织内部；囊性、管状标本在剖开时要尽量避开病变组织，应从病变对侧剖开。 内窥镜下黏膜剥离术切除的标本，应将组织完整展平放入固定液中。 临床有特殊要求的标本，可提前与病理科医师联系，以便采取适当固定方式。 （五）小标本固定要求对于直径0.5cm的标本或细针穿刺标本应贴附于小纸片后浸于固定液中。 （六）特殊固定要求对需要进行特殊染色或观察的组织，应根据相应的要求，选用特定的固定液进行固定，如80%乙醇、丙酮、戊二醛、醋酸等。 固定液的种类和浓度应在申请单中标明。 三、术中快速冰冻病理标本的处理快速冰冻送检标本应使用标本袋盛装，不得使用液体浸泡或固定。 四、特殊标本的处理（一）淋巴结标本应尽量保持其完整性。 （二）内分泌肿瘤应详细描述肿瘤的浸润情况，尽量完整送检。 （三）组织过小对深部器官穿刺的极小组织，可以酌情试做。 （四）可疑感染性标本如果临床怀疑患者可能患结核或其他传染病时，应特别提醒病理科，以便进行特殊处理。 （五）其他需要判断切缘有无肿瘤浸润时，主管医师务必对切缘进行标记，如囊性标本破裂，需说明内容物性质、颜色、质地等。 五、标本标识标本容器上应有标签，填写患者信息（如姓名、住院号、科室、床号、送检组织部位等）或与送检单相对应的联号，便于收发人员核对和管理。 同一患者多个标本送检，应分装不同容器，分别标识，并在病理送检单明。 六、手术室切除标本由手术室人员及时固定。 因研究需用使用新鲜标本者，联系病理科，在保证满足病理诊断的前提下，由病理科人员指导留取。 七、不合格标本种类和处理（一）如遇以下情况，病理科应拒收标本1.申请单未提交。 2.申请单的内容与标本不符。 3.纸质申请单填写内容不全。 4.申请单污损。 5.处理不当造成的组织自溶、腐败、干涸的组织标本。 6.非快速冰冻送检标本内未放置固定液。 7.过小、难以制片的标本，会影响诊断正确性的标本。 （二）不合格标本的处理1.对以上不合格标本，不予接受，退回送检医生；2.对不合格标本进行记录；3.再次送检仍不合格者应严格拒绝。 4.不合格标本存在问题经送检者纠正后如符合要求，可按正常标本收检程序收检。 八、标本交接标本、送检单交接时病理科人员和手术室人员均应认真核后对并在交接本签字。 每月对不合格标本数量、发生原因等进行总结分析，反馈到责任科室和个人，并上报医务部。 质控人员应定期检查所收检的标本是否符合要求。 九、医务部对本制度执行情况进行督查。 YJ003术中快速冷冻病理检查制度制定日期xx年12月1日修订日期xx年11月15日 一、术中快速冰冻病理检查的适应症（一）明确病变性质，以确定手术范围或手术方式。 （二）了解肿瘤的播散情况，如确定区域淋巴结有无转移或邻近脏器有无浸润。 （三）明确切缘情况。 （四）术中辨认组织。 二、不适合做术中快速冰冻的情况（一）组织过小（直径小于0.2cm），或可能影响冰冻检查后常规取材者，如小的乳腺导管内乳头状瘤。 （二）骨或脂肪组织。 （三）淋巴结增生性病变需确定良恶性者。 （四）涉及截肢或范围广泛的根治或重要器官切除者。 （五）主要依据核分裂计数或难以根据组织形态判断生物学行为的肿瘤，如胃肠道间质瘤、子宫平滑肌瘤、某些甲状腺滤泡性肿瘤等，良恶性判断必须待石蜡切片充分取材。 （六）脑组织含水量多，冷冻切片形成假象较多，诊断可能有困难。 三、对快速送检标本的要求（一）送检标本不应先行切开，以便病理医生观察取材。 （二）切线等需要特殊注意的部位应做好标记。 （三）快速冰冻病理诊断送检标本，不得使用液体浸泡。 四、快速冷冻病理检查的预约（一）拟做术中快速冰冻病理诊断者，术前须提前一天向病理科送提交纸质版手术中快速冷冻病理检查申请单，以便病理科安排。 （二）术中有特殊检查要求的，主管医师应在送检单中注明。 （三）临时变化或急诊病例，应在送检前与病理科电话联系。 五、快速冷冻病理检查的知情同意手术前患方需签署术中冰冻病理诊断知情同意书。 六、快速冷冻病理检查的报告（一）标本送检人应在标本离体20分钟内送至病理科。 送检人员与病理科接收人员核对交接后应在交接本签字。 病理科在接到标本后30分钟内将书面病理诊断报告交送检者带回手术室，由主管医师归入病历。 （二）口头或电话不作为正式报告方式。 （三）术中快速冰冻诊断结果不作为最后病理诊断；最后病理诊断必须根据术后石蜡切片做出。 （四）病变定性困难或涉及到范围广泛的根治术等情况时，病理科医师与主管医师应及时交流。 七、医务部对本制度执行情况进行督查。 附术中快速冰冻病理诊断流程有疑问与手术医师联系20分钟内将标本送达患方签署手术中冷冻病理诊断知情同意书并在病历中保存主管医师填写手术中冷冻病理检查申请单并送病理科送检人员将标本送达病理科并与病理科人员核对交接，共同在标本交接本签字病理科检查标本、取材、制片，做出快速诊断，写出书面诊断并在快速病理登记本登记手术医师切取标本，巡回护师在（快速）病理送检单记录标本离体时间，交送检人员快速病理报告交送检人员带回手术室交送检医师，并归入病历保存病理医师进一步检查、复核病理诊断与临床不符，及时与病理医师联系30分钟内发出报告手术日术前一天YJ004病理科诊断报告制度制定日期xx年12月1日修订日期xx年11月15日 一、病理报告医师资质（一）出具病理诊断报告的医师须具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习13年。 （二）快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。 （三）无病理执业证书和非病理专业技术任职资格的医师，不得出具病理报告。 二、病理诊断报告书（一）病理诊断报告书应准时、规范，内容表述及书写准确、完整，使用中文或国际通用的规范术语，字迹清楚。 （二）病理科病理报告现采用四川大学图像分析系统定制的报告格式。 （三）病理诊断报告书应包括1.基本资料病理号（编号）、患者姓名、性别、年龄、住院号、医院、送检科别、送检医生、送检日期、临床诊断、送检标本；2.大体观察描述；3.主要镜下观察描述及显微镜下图像；4.病理诊断（含相关病理技术检查，如免疫组化等结果）；5.报告医生及审核医生签名；6.报告日期。 （四）病理诊断报告类型根据临床技术操作规范病理学分册（中华医学会，xx），诊断可分为以下类型I类病变性质明确和基本明确的病理学诊断；II类不能完全肯定疾病名称、病变性质，可使用“符合为”、“考虑为”、“倾向为”、“提示为”、“可能为”、“疑为”、“不能排除”之类词语；III类显示病变不足做出I、II类诊断，只能进行形态学描述；IV类送检标本过小、破碎、自溶、挤压、干涸等，无法做出病理诊断。 （五）病理报告的特殊说明1.送检样品过小或挤压、取材代表性不足，影响诊断准确性者，应予说明，如肾穿刺标本应说明肾小球数目、肝穿刺标本应说明汇管区数目等。 2.疑难病例可在诊断中向临床提出建议或讨论。 3.经过本科或外院医院会诊的病例，报告时可将各方会诊意见列出。 （六）病理诊断与临床诊断严重不符，涉及病变部位、性质，应重新审查，并与临床医生联系。 （七）不出虚假报告，不得向他人提供有病理医师签名的空白病理学报告书。 三、病理诊断报告的发出时间（一）一般病理诊断报告应在5个工作日内发出，特殊情况应及时与主管医师沟通，且在510个工作日内发出。 （二）术中快速冰冻病理报告，在接到标本后30分钟内发出。 （三）细胞病理学诊断报告在2个工作日内发出。 四、病理诊断报告补充、更改或迟发（一）病理报告发出后，如发现非原则性的问题，可以补充报告的形式进行修改。 （二）病理报告发出后，如发现原则性的问题，则需做出更改并立即通知主管医师，属于不良事件的上报医务部。 （三）每一份补充或更改的病理报告均遵循病理报告补充或更改、审核批准流程，并需在病理档案中有完整记录。 （四）由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等），5日内不能签发病理诊断报告书时，需书面告知临床科室，说明迟发病理诊断报告书的原因，临床科室接受迟发报告通知单者应在交接本签字。 五、病理科应抽查病理诊断报告书质量，每月进行汇总、分析。 医务部应定期进行监管。 附一般病理诊断报告发放流程具有资质和授权的病理医师进行病理检查和诊断工作，做出病理诊断并签字具有授权的上级病理医师进行审核并签字接收报告者签收并交临床主管医师因故需要迟发报告时填写迟发通知单并发送给送检医师发现问题由具有授权的上级医师对报告进行补充或更改并记录如为不良事件，按规定流程上报医务部5个工作日内510个工作日YJ005病理切片、涂片借阅制度制定日期xx年12月1日修订日期xx年11月15日 一、因治疗或确诊的需要，患方人员申请借阅有关患者的切片、涂片时，应按照医院规定办理手续。 凡涉及医疗纠纷的病理资料，科室有权暂不办理借阅手续，以便按法律程序提供有关部门。 二、申请借用切片、涂片的患方人员请持有效身份证明，填写借片申请单并签名，支付借片押金。 押金在切片归还时全额退还。 如切片有破损或遗失借阅资料者，除须支付赔偿费用外，科室将不再承担相应的医疗责任。 三、病理科据以做出诊断的原始切片一般不外借，通常可借出相关病例的复制切片。 在借出复制切片时，须确认与原始切片基本相同,并由原签发诊断报告的医师或科主任复核。 四、组织蜡块不外借，会诊医院因需要补充特殊检查（组化、免疫组化等）时，科室可提供相应石蜡白片。 五、关于细胞学涂片，如果同一病例同一次检查有多张阳性涂片或可疑阳性涂片时，允许患方借用其中1张；如仅1张为阳性或可疑阳性时，原则上不外借。 六、借片押金每张100元，按规定归还者退回押金。 七、所需切片必须1个月内归还，如需要可以续借。 患者在归还切片时，应同时提交会诊医院的诊断意见（会诊诊断或咨询报告复印件）。 八、科室资料员负责病理资料的出借工作，并认真填写借阅单据，如发现会诊意见与科室原诊断不符时，应及时将情况向原诊断医师或科室主任汇报。 附病理切片借阅流程患方向病理科提出借片申请病理科资料员办理借阅手续与借片人交接切片原报告医生+高级职称人员复核切片1月内持押金凭据、完整切片、外出会诊意见归还切片会诊意见与原诊断不一致时，通知原报告医生，必要时与临床主管医师联系如属于不良事件，应按规定上报医务部病理资料员将切片归档并登记外出会诊意见YJ006检验科急诊检验项目管理制度制定日期xx年10月1日修订日期xx年11月15日 一、急诊检验工作的要求（一）急诊检验工作24小时运行，检验人员必须坚守工作岗位，不得擅离职守。 （二）检验人员接到急诊检验申请或标本后，立即进行标本的采集、核对、签收工作，而后进行检验。 （三）急诊检验完成并审核结果后，检验人员及时发放报告单。 （四）根据医院工作的实际情况，为方便临床，每日正常工作时间急诊检验工作可以在三楼检验科或急诊化验室申请进行。 非正常工作时间（中午和晚上）急诊检验工作由急诊化验室承担。 （五）市立儿童医院的急诊检验工作由儿童医院化验室负责。 二、急诊检验项目范围急诊检验项目由检验科和临床科室根据临床需要共同商定。 急诊检验项目与结果反馈时间列表项目名称报告时间血常规30分钟内出报告尿常规30分钟内出报告大便常规+隐血试验30分钟内出报告尿妊娠试验(HCG)30分钟内出报告血气分析30分钟内出报告血型鉴定30分钟内出报告胃液、呕吐物等的潜血试验30分钟内出报告脑脊液常规检查60分钟内出报告凝血四项（PT、APTT、FIB、TT）60分钟内出报告血糖(GLU)60分钟内出报告肾功（Urea、Cr、UA）60分钟内出报告心肌酶（HBDH、LDH、CK、CK-MB）60分钟内出报告小生化（K+、Na+、CL-、Ca、CO2）60分钟内出报告谷草转氨酶（AST）60分钟内出报告淀粉酶(AMY)（血、尿）60分钟内出报告胆碱酯酶（CHE）60分钟内出报告心肌三合一（TNI、CK-MB质量、MYO）60分钟内出报告D-二聚体60分钟内出报告YJ007检验报告管理制度制定日期xx年10月1日修订日期xx年11月15日为对检验报告的审核、签发、更改、补发、危急值报告及处理等全过程进行质量控制，确保提供准确、合法有效的检验报告，特制定本制度。 一、报告单格式内容检验报告格式和内容，根据卫生部医疗机构临床实验室管理办法中的规定，在广泛征求临床科室的意见后由检验科协同信息中心组织设计，报医务部批准后使用。 二、报告完成时间1.严格遵守国家或地方卫生行政管理部门的相关规定，制定明确的检验报告时限（TAT）。 2.门诊临床检验自检查开始到出具结果时间血、尿、便常规检验1小时，生化、凝血等检验项目6小时，免疫检验项目1个工作日，细菌学等检验项目4天。 3.明确规定“特殊项目”清单。 特殊项目的检测，原则上不应超过2周时间；某些项目提供预约检测服务。 二、检验报告单的审核和签发1.报告单由具有检验任职资格的授权签字人员签字、审核，进修、实习人员不能独立签发报告。 2.报告单实行操作人员和审核人员双签字（急诊等单人岗除外）。 3.操作人员负责质量控制，保证检验结果的准确，检查是否有漏项、错项，关联项目结果之间是否符合逻辑关系等内容。 4.审核人员负责检查报告单信息是否完整、合格，是否有特别异常结果，以及其他异常情况。 5.检验结果可疑时应进行复检，不得草率发出。 6.科室定期抽查检验报告单，并做好记录，进行讲评，对不合格的报告单按照检验科绩效工资及奖罚管理制度处理。 附检验科报告单书写规范1.检验报告单必须按检验要求逐项填写清楚，数据准确，填写后核对，不涂改，不破损，不污染。 2.报告单要使用中文和中英文对照检测项目名称，采用统一的法定计量单位，要注明项目参考范围。 同时要有患者信息、标本类型，以及标本采集、接收和报告时间等内容。 3.检验者及审核者应签全名，重要异常报告或特殊标本的报告须经科室分管主任复核、签名。 三、检验报告单的发放1.门诊患者的报告单由患者或家属持报告单打印条码或就诊卡从自助打印机上打印，如自助打印机故障，患者到检验科窗口查询打印。 住院患者的报告单由检验科工作人员打印后统一发放，体检中心报告单审核后由体检中心工作人员打印。 2.特殊检验结果如HIV阳性，应执行政策法规相关规定，并为患者保密。 3.对申请单或样品上有“急”或“急查”标记的，应优先于所有的标本进行处理，及时通知临床医护人员阅读或领取报告。 4.特殊情况下，检验科提供电话告知检验结果服务，但需提前留取被通知人联系电话，确认被通知人为患者本人或患者授权人员。 在核对对方身份后告知结果，并说明以提供的正式报告为准。 5.检验结果审核后，结果由实验室LIS系统传输至医院HIS系统，方便医生从网上及时获得检验结果。 6.检验结果处于“危急”区间时，按照检验科危急值报告与管理制度处理。 7.检验科对已发出的检验报告需要作补充或修改时，应将原报告收回、存档，经原检验者、审核者核查和批准后，重新发出一份新的检验报告。 8.临床或病人提出需要进行报告信息修改时，需提供书面申请，注明申请修改的内容和原因，并签署申请人的姓名和申请时间。 由原检验者和审核者修改后，将修改申请单和原始报告单交信息管理员保存。 9.当检验工作遇到意外情况不能及时发出报告时，以电话或书面的方式通知申请者或患者，说明延迟的原因及可能发出报告的时间。 若在短时间内延迟报告的原因不能解除，应将样本送至其他检测结果可靠的实验室检验，检验完成后及时通知申请者。 四、检验结果查询1.检验科各种标本信息和检验结果涉及患者隐私，不能随意泄露，仅向送检医师、患者本人或患者授权人提供。 2.检验科各种数据储存于LIS系统内，工作人员凭用户名和密码进入。 3.如临床大夫需查询检验结果，需向检验科提供查询申请，包括患者姓名、病员号、项目、检测时间等。 4.如患者本人、患者授权人需查询检验结果，需提供患者本人及授权人的有效证件，包括病历、就医卡或收费单据等。 YJ008检验科外包项目管理制度制定日期xx年11月15日为规范检验科外包项目的管理，保证外包项目合法有序进行，制定本制度。 一、项目申请流程1.临床科室将检验项目需求情况提交检验科或者检验科根据病人需要、自身发展需要等计划开展新项目检测。 2.对自身不具备开展检测条件的项目，检验科通过考察项目的物价、检测方法、样本要求、检测周期、临床意义，以及第三方医学检验中心的从业资质、质量保证措施等，确定该项目是否进行委托外包检测。 3.检验科向医务部提交新项目开展备案表和外送检验申请。 4.检验科向财务部提交收费申请，根据东营市医疗项目物价标准制定检验科的收费标准。 5.由招标办公室进行招标，确定合作方检验中心及收费分成比例，签订相关合同或协议。 承包单位需向检验科提供该项目的检测方法、试剂、仪器、质量保证措施等相关资料文件，存档备查。 6.由信息科在HIS系统对该项目进行设置，检验科信息管理人员在LIS系统中对该项目进行设置。 7.通过医务科通知临床科室开始接收该项目的样本并告知样本检测周期、临床意义及相关的注意事项。 二、项目检测及报告发放流程1.临床医师及护理人员根据需要按照我院检验项目常规流程开具检验申请及采集送检样本。 2.检验科按照科室标本管理制度和查对制度切实做好样本的采集、收取、保存和交接工作。 3.第三方医学检验中心的工作人员到检验科收取样本，填写交接记录。 4.第三方医学检验中心对样本进行检测，具体负责样本分析的质量保证。 5.规定工作日内，检测结果反馈至检验科，由检验科工作人员登陆医学检验中心的网络终端打印报告单，病人根据采样时告知的具体时间到检验科窗口领取报告单。 三、医院与公司结帐流程1.每月度或季度对所外包项目进行汇总结帐。 2.检验中心开具发票，出具所有项目、人员及收费情况明细，由我院信息中心核对无误后签字，转检验科。 3.其他流程严格按照医院财务管理制度进行。 四、其它规定1.相关检验人员和承包单位需遵守患者信息保密原则，不得向无关人员泄露患者信息和检测结果。 2.所有外送样本需严格按检测送检流程操作，严禁私自收费行为，禁止第三方医学检验中心人员利用检验科场所收取患者费用和非正常渠道的样本。 YJ009控制输血严重危害管理办法制定日期xx年7月1日修订日期xx年11月20日输血严重危害（SHOT）是指在输血中或输血后发生的与输血有关的不良反应，包括输血不良反应、输注无效及经血传播疾病。 为预防、控制输血严重危害，特制定本管理办法。 一、输血过程中应先慢后快，观察15分钟无不良反应后，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察患者有无输血不良反应（标准参见附1）。 二、临床监测输血的医护人员发现患者因输血导致不良反应时，应立即减慢或停止输血，根据输血不良反应的症状，按照输血不良反应监控、调查及处理程序（见附2）及时进行检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录，向主管医师及输血科报告，填写患者输血不良反应回报单并提交，将剩余血液送交输血科。 三、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，更换输注器械，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，进行积极治疗抢救和处理。 （一）护士核对输血记录单、血袋标签、交叉配血试验记录，查看血源是否正确。 （二）临床医师给予对症治疗应用糖皮质激素，碱化尿液、利尿，保证血容量和水电解质平衡，纠正低血压，防治肾衰竭和DIC，必要时行透析、血浆置换或换血疗法等。 （三）采取患者血标本（抗凝血与非抗凝血各1份）及血袋连同输血器、患者输血不良反应回报单（如为电子填报应电话通知输血科）送输血科，输血科在收到标本及患者输血不良反应回报单后应立即按相关流程进行检测分析核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型；用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选、交叉配血试验（包括盐水和非盐水试验）；用新采集的受血者血样重测ABO血型及Rh（D）血型、不规则抗体筛选、交叉配血实验及直接抗人球蛋白试验，如发现抗体应检测相关抗体效价，并对抗体应作进一步鉴定；肉眼观察受血者输血反应后的血浆颜色。 （四）采取患者血液加肝素抗凝剂送检验科，测定血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白；尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；必要时，在溶血反应发生后57小时再次测定血清胆红素含量。 四、需要对血液进行封存保留的，输血科应当通知采供血机构派员到场，封存的血液由医疗机构保管。 五、输血科主任负责解释输血科检测试验结果，给予正确的反应评估报告，并向临床反馈意见。 六、当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。 七、若怀疑输血感染性疾病发生则按输血感染登记报告制度（见附3）执行。 八、输血科每月统计输血不良反应上报医务科，并定期进行分析总结。 附1输血不良反应症状与识别输血不良反应是指在输血中或输血后，受血者发生了用原来的疾病不能解释的新的症状或体征。 输血不良反应按发生的时间分即发型和迟发型，即输血时或输血后24小时内发生的和输血后几天至几十天发生的。 一、过敏性反应输血后可发生轻重不一的过敏反应，轻者只出现单纯的荨麻疹；中型为过敏性反应；重度可发生过敏性休克或死亡。 这些反应属于血浆蛋白免疫性反应，即抗原抗体反应。 （一）原因1IgA抗体有些受血者缺乏IgA，当输血或其他刺激后产生抗IgA抗体（可不一定有输血或妊娠史），当输入相应IgA时便发生IgA的抗原抗体反应。 2过敏体质对普通变应原（如花粉、尘埃等）敏感的人，易发生中度至严重荨麻疹，这可能由于IgE抗特应性变应原所致。 3被动获得性抗体献血者的抗体（如青霉素）通过输血传给受血者，当受血者接触相应抗原时可发生过敏反应。 4低丙种球蛋白血症此种患者当注射免疫球蛋白时易发生过敏反应。 （二）症状和体征1轻度痛痒、局部红斑、荨麻疹、血管性水肿和关节痛。 血液中嗜酸性细胞增多。 2重度支气管痉挛、发绀、呼吸困难、肺部有喘鸣、脉快、低血压、胸骨下痛、胸部压迫感、休克、喉头水肿以至窒息。 有的患者易伴有发热、寒战、咳嗽、恶心、呕吐、腹痛和腹泻等症状。 二、发热反应在输血期间或输血后12小时内体温升高1以上并有发热症状者。 （一）原因1热原热原是由细菌和不洁物产生的，如蛋白质、死细菌及细菌产物。 2免疫反应多次输血或妊娠后受血者产生白细胞抗体（也可以是血小板或血浆蛋白抗体），当再次输入血细胞（也可是全血）时可产生抗原一抗体反应，激活补体，进一步引起白细胞溶解，而释放热原。 （二）症状和体征常表现为畏寒、寒战、发热、出汗，体温可达3841。 反应出现的时间不尽相同，一般在输血开始后15120分钟内发生，当患者白细胞凝集素效价高时，可在开始输血5分钟就出现面潮红、热感，输血后1小时出现高热。 某些患者可伴有恶心、呕吐、皮肤潮红、心悸、心动过速和头痛，反应持续30分钟至数小时后完全消退。 三、溶血性输血反应溶血性输血反应是输血后红细胞受到破坏而引起的一系列反应，有急性溶血性输血反应和迟发型溶血性输血反应之分。 （一）原因1免疫性溶血反应 一、ABO血型不合抗体为IgM抗体，为天然完全抗体，主要是血管内溶血。 二、Rh血型不合抗体为IgG抗体，为免疫性不完全抗体，主要是血管外溶血。 三、其他血型系统血型不合引起的溶血如MNSs、Lewis、Kell、Di等等，发生的溶血有血管内或血管外溶血。 四、献血者间血型不合见于大量输血或短期内输入多个献血员的血。 2非免疫性溶血反应此类反应较少见，包括低渗液体输注；冰冻、过热或机械操作破坏红细胞；某些药物的混入；献血或受血者红细胞有缺损（如某些红细胞缺陷性疾病）。 （二）症状和体征1这类反应多半在输血过程初期，输入数十亳升后发病，表现为寒战、面潮红、呼吸困难、低血压、创面渗血，出现血红蛋白尿，尿少，尿闭以至发展成肾功能衰竭和尿毒症（常于反应后12周变得明显）。 2患者可突发休克，可发生广泛渗血及凝血障碍而进一步引起DIC。 3迟发性溶血反应主要属于血管外溶血。 常见于Rh血型不合，偶见于其他血型系。 在经产妇或有输血史者，输血后数天或周发生原因不明的发热、贫血、黄疸，症状轻微，网织红细胞增多，球形红细胞增多，结合球蛋白降低，可有肝脾肿大，血红蛋白尿少见。 四、细菌污染的反应在现代设备和技术条件下，基本上可以做到血液不受细菌污染，但实际上，由于各种原因，细菌污染仍然或多或少地发生。 （一）原因1血袋、采输血器具消毒不严、破损。 2开放式采血和制备血液成分、输血。 3献血者皮肤消毒不严，采血部位有化脓病灶。 4血液保存、管理不严。 （二）症状和体征轻者以发热为主。 重者于输少量血（1020毫升）后突然病情加重，极度不安，发生剧烈寒战、高热、大汗，恶心、呕吐、呼吸困难、干咳、发绀、面部潮红，皮肤粘膜出血，腹痛、腹泻，血压下降、脉细弱等，严重者可发生休克、DIC和急性肾衰而死亡。 可发生血红蛋白尿和肺部并发症。 一般情况下，高热休克和皮肤充血是常见特征。 休克为温暖型，皮肤潮红而干燥。 全麻患者可能只有血压下降和创面渗血，而无寒战与发热。 五、循环系统负荷过重大量输血或受血者心功能不全时，输血可致心衰、肺水肿，严重者则可在数分钟内死亡。 这是由于输血过多过快、超过患者的正常血容量所致。 （一）原因1老年心功能较差、儿童血容量少，这都不能耐受大量输血。 2原有心肺功能不全者，慢性严重贫血者。 3大量快速输血输液，或输注高浓度白蛋白（2025%）而引起大量组织间隙水分进入血管内，引起心脏负担过重。 4血浆胶体压下降（如低蛋白血症）或肺血管渗透性增加（如大面积肺炎）时输入量虽不多，但只要血管内压升高，即易引起肺水肿。 （二）症状早期的信号是全身静脉压升高，伴肺血管内血量增加和肺回心血量减少。 输血中或输血后1小时内患者突然心率加快、心音变弱、脉搏微弱、呼吸困难、胸紧、头痛、头胀，发绀、咳出大量血性泡沫痰，直坐时颈静脉怒张、肺部出现湿性啰音，可发生心房颤动或心房扑动，严重者可于数分钟内死亡。 临床症状加上收缩压迅速增加6.7kPa以上时，可作此诊断。 附2输血不良反应监控、调查及处理程序 一、输血过程应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理（一）减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路。 （二）立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。 二、如怀疑非溶血性发热反应，执行以下程序（一）立即停止输血，保持静脉通路。 （二）对症处理，注意保暖、解热、镇静。 （三）医护人员密切观察病情变化，每1530分钟测体温、血压各一次。 （四）非溶血性发热反应要与细菌污染性输血反应鉴别发生非溶血性发热反应立即停止输血，经对症处理后30分钟2小时后症状缓解；若患者仍需输血，应改输少白细胞红细胞或洗涤红细胞；如停止输血并经对症处理2小时后，病情未缓解甚至加重者，应考虑细菌污染性输血反应，应及时抢救。 三、怀疑过敏性输血反应，执行以下程序（一）对轻度过敏反应应减慢输血速度，口服或肌内注射抗组胺药物，严密观察，若症状缓解可继续输血；反之，应立即停止输血，保持静脉通路并查找原因。 （二）对重度过敏反应应立即停止输血，保持静脉通路，有支气管痉挛者，皮下注射肾上腺素；严重或持续者，静脉注射或静脉滴注地塞米松、氨茶碱等；有喉头水肿者，应立即气管插管或气管切开，以免窒息；有过敏性休克者，应积极进行抗休克治疗。 四、怀疑血型不合引起的输血不良反应，执行以下程序（一）核对临床输血申请单、血袋标签和用血报告单。 （二）核对受血者及献血者ABO、RhD血型。 用保存于冰箱中的受血者与献血者血标本及新采集的受血者血标本、血袋中剩余血标本，重测ABO、RhD血型，并进行不规则抗体筛查及交叉配血试验（盐水介质和非盐水介质）。 （三）采集受血者血液加肝素抗凝、离心、观察血浆颜色，并进行血常规、血浆游离血红蛋白含量测定。 （四）采集受血者血液，进行血清胆红素含量测定、血浆结合珠蛋白测定、直接抗球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应做进一步鉴定。 （五）留取输血不良反应后第一次尿送检（急性溶血性输血反应属血管内溶血，尿中有血红蛋白）。 （六）发生急性输血性输血反应，应由经治医师积极治疗，治疗原则如下迅速补充血容量、应用速效利尿剂、应用多巴胺、碱化尿液、应用肾上腺皮质激素及大剂量免疫球蛋白、病情严重者施行换血或血浆置换疗法、有急性肾功能衰竭应进行透析治疗、DIC的防治。 五、怀疑细菌污染引起的输血不良反应按以下程序处理（一）观察血袋剩余血液的物理性状如有无浑浊、膜状物、絮状物、气泡、溶血、红细胞变暗紫色、血凝块等，有上述情况之一均提示有细菌污染的可能。 （二）取血袋剩余血液直接涂片或离心后涂片镜检，找污染细菌（阴性不能排除细菌污染）。 （三）取血袋剩余血液和患者血液，在4、22、37条件下做需氧菌和厌氧菌培养。 细菌培养须在无菌条件下进行。 （四）对受血者进行外周白细胞计数如中性粒细胞与输血前相比明显增多，对诊断有帮助。 （五）一旦怀疑细菌污染引起的输血不良反应，治疗原则如下尽早联合使用大剂量、强效、广谱抗生素；加强支持治疗；及时采取抗休克、防治DIC与急性肾功能衰竭措施。 六、经血传播疾病处理:出现或怀疑输血感染病例时，经治医师应及时向本科室主任或负责人报告，并及时书面报告医务科、医院公共卫生科；通知供血机构追溯传染源头；核查相关献血者资料及相同受血者感染情况；检查受血者输血前传染病指标检查情况。 七、输血科在接到发生严重输血溶血反应的报告后，应迅速进行调查，以确定原因，结果要及时通报临床科室，汇报科室领导，并书面报告医务科。 八、输血完毕，填写患者输血不良反应回报单，并于24小时内上报输血科。 九、输血科在接到发生输血不良反应的报告并核实，当怀疑血型不合引起的输血不良反应、细菌污染引起的输血不良反应或者经血传播疾病等严重输血危害时要立即通知血站，并协同医务科、临床科室等做好证据保全的工作。 十、输血科、医务科等职能部门负责对本制度的执行情况进行监管。 输血科每月对不良反应发生及报告情况进行统计，上报医务科，上报情况纳入科室和个人考核，不按规定处理、上报者按医疗质量考核细则扣除科室当月绩效分数。 附3输血感染登记报告制度 一、当出现或怀疑输血感染病例时，经治医师应及时向本科室主任或负责人报告，医护人员应逐项填写两份患者输血不良反应回报单交输血科。 二、科室负责人应在公共卫生科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。 三、输血科在接到报告后应记录发生输血后感染患者的姓名、血型、住院号、科室、所输血液制品的名称、血液编码、输入量、感染症状、处理方法、结果等，对疑为输血后感染患者进行评估，并详细做好记录。 四、业务主管部门在接到报告后组织医院公共卫生科及时进行流行病学调查处理，分析查找原因，做好相关资料的登记，采取有效控制措施。 五、业务主管部门写出调查报告，认真总结经验，制定相应防范措施。 六、对可能因输血感染疾病产生医疗纠纷或法律诉讼，医院应保存好相关资料，与相关部门协调积极应对。 七、输血后如果受血者出现可经血液传播的传染病，经验证受血者确因输注供血者血液成分而传染疾病，应迅速报告卫生行政管理部门。 八、输血相关传染病所涉及的供血者由采供血机构按有关政策处理。 附4血液输注无效预防处理措施 一、红细胞输注无效的预防处理措施（一）输血前认真核查患者ABO血型、RH血型，避免亚型漏检；认真做好抗体筛查及交叉配血，避免不规则抗体的存在导致输注无效。 （二）发现红细胞输注无效后应认真做好以下工作1再次复查患者ABO血型，特别注意发现ABO亚型。 2用原有标本及新标本进行抗体筛查及交叉配血，以检测是否有不规则抗体的存在。 3抽取患者新标本做直接抗球蛋白实验，以检查患者红细胞是否被致敏。 二、血小板输注无效预防处理措施（一）选择经血小板交叉配型的血小板输注。 （二）使用辐照血小板。 （三）使用去除白细胞的血小板。 （四）尽可能避免在受血者存在脾肿大、感染、发热、药物反应、急性失血、DIC、溶血等因素时输注血小板。 YJ010贮存式自体输血管理制度制定日期xx年7月1日修订日期xx年4月15日自体输血作为一种科学、安全、合理、经济、易行的输血方法，越来越多地应用于临床。 为节约血源、减少输血反应及输血传播疾病，保证用血安全，依据医疗机构临床用血管理办法、临床输血技术规范，山东省医院临床输血管理规程（试行）制定本规定。 一、贮存式自身输血是术前一定时间采集患者自身的血液进行保存，在手术期间或术后输用的一种自身输血方法。 二、贮存式自体输血者应具备的条件（一）择期手术的患者，身体一般情况较好，外周血象及造血机能正常，手术中或手术后可能需要输血。 （二）采集血液前血红蛋白110g/L或红细胞压积0.33。 三、贮存式自体输血的采集（一）必须在患者手术前3天完成采集血液。 （二）每次采血不超过400ml（或自身血溶量的10%），两次采血间隔不少于3天。 （三）采血前后可给患者铁剂、维生素C及叶酸（有条件的可应用重组人红细胞生成素）等治疗。 （四）血红蛋白100g/L及有细菌性感染的患者不能采集自身血。 对冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用。 四、贮存式自体输血的程序（一）采血申请由临床医师动