导管相关血行感染的预防与控制

导管相关血行感染的预防与控制,贵州省医院感染培训基地贵州省人民医院医院感染管理科 徐 艳2010年6月11日,前 言,CRBSI 相关知识,预防控制措施,PICC,血透CCV,CCV导管包,贵院的病人中有无发生CRBSI? CRBSI在您的单位是如何诊断的？ 您认为CRBSI是可以预防的吗？ 您是否接受过关于预防CRBSI的相关培训？,PICC 相关血流感染,肿瘤科4例患者2008年4月15日-17日出现寒战、高热症状,案例一,同期肿瘤病区共有10例患者有PICC置管； 术后护理，分4个护理小组,案例一,资料追溯 置管病例数：2007年10月23日医院开展PICC置管技术，至此次感染发生前，共置管35例病人，带管时间最长约100天，均未出现置管局部或全身反应情况分布：神经外科2例，神经内科3例，内科5例，肿瘤科25例操作者：同一人置管环境：其他科室是在床旁操作；肿瘤置管环境是在专门的操作间进行,案例一,寻找危险因素肝素的使用：12500单位1支肝素用NS100ml稀释后，每个病人抽取2ml含100单位肝素，在拔针后推入留置管，接正压接头，稀释后的肝素液未及时放入冰箱内保存，使用时间超过24小时，塑料瓶塞多次抽取后，有可能污染。护理小组：PICC置管术后护理治疗方盘、消毒剂4个护理组共同使用，碘伏罐渗漏有可能造成消毒剂污染，治疗方盘用后清洗消毒不规范。手卫生：护理操作后的手卫生处理不彻底，有可能通过护理人员手传播病菌，4例感染者中有一例病人，首先在痰检中发现铜绿假单胞菌，但寒战、高热症状最后一例出现。,案例一,干预措施,肝素一人一瓶，使用时间不能超过24小时，放置冰箱内保存，冰箱定期清洗消毒，并进行细菌学监测。护士进行PICC置管护理操作前后，严格执行手卫生。PICC置管术后护理方盘、消毒剂，每个护理组一套。,结 果,感染得到控制,18个月前因“恶纤组”接受左下肢截肢术；术后置入PICC开始化疗；5个月后出现寒战、高热；WBC升高，Neu比例升高；CRP升高；血培养1次无异常；,案例二,案例二,经验使用泰能治疗第二天体温逐渐降至正常；此后，每各月都有类似发作；转院至PUMCH;,UCG无异常；正规血培养两次发现“肺克”；按照药敏选用“特治星”体温降至正常；完成疗程；停药20天后再次出现发热；,案例二,案例二,家属拒绝拔除PICC；继续经验治疗；如此反复2次；最终：导管尖端5cm及外周血培养均为 “ESBL阳性的肺克”；,案例二,值得探究：为什么一个简单的CRBSI迁延将近一年？环节疏漏？医生？家属？,案例三,一起血液透析中心患者的发热事件时间分布：4例中心静脉置管建立透析通路的患者均于10月26日-11月2日透析开始30-45分钟后反复出现发热现象；空间分布：4例患者分布于两间病房内，透析期间使用过3台透析机；人群分布：同期有28人进行血液透析，4人发病,血培养导管尖端培养透析机出入口 均检出阴沟肠杆菌,案例三,血管内导管相关感染的概念,（一）导管病原菌定植（二）导管相关感染 1出口部位感染 2隧道感染 3皮下囊感染 4导管相关血行感染(catheter related bloodstream infection，CRBSI),导管相关血行感染 (catheter related bloodstream infection，CRBSI),指留置血管内装置的患者出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。,发病机制,皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染。另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏附定植，引起CRBSI微生物污染导管接头（和内腔），导致管腔内细菌繁殖，引起感染。前两种属于腔外途径，第三种为腔内途径。,病原菌,常见的致病菌凝固酶阴性的葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌。少见的致病菌有铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌等，放射性土壤杆菌也有报道。真菌感染在近年来有增加趋势。,流 行 病 学,感染发生率：各种类型导管的血行感染发生率不同,以千导管留置日统计,为（2.911.3）/1000导管日。CRBSI相关危险因素：导管种类(塑料金属）置管位置（股静脉 颈内静脉 锁骨下静脉）放置方法（切开置管经皮穿刺置管）导管腔数（3个2个1个）导管留置时间、宿主因素等有关。美国每年购买1.5亿根导管（用于输液、血透或其他用途）,计 算,1000 ,导管相关血行感染的发生率以千导管留置日统计,动静脉插管相关血行感染率 =,动静脉插管病人中血液感染人数,同期病人动静脉插管日数,例如：对某院肿瘤科调查，发现10天内出现5例动静脉插管相关感染，请计算CRBSI感染率？,动静脉插管相关血行感染率 =,5,25,1000 ,= 200 ,计 算,100%,导管使用率 =,使用导管日数,患者住院日数,例如：对某院肿瘤科调查，发现10天内出现5例动静 脉插管相关感染，请计算动静脉插管的使用率？,动静脉插管使用率 =,25,100,100%,= 25%,诊断标准：确 诊,具备下述任1项，可证明导管为感染来源： 有1次半定量导管培养阳性(每导管节段15 CFU) 或定量导管培养阳性(每导管节段1000 CFU)，同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生物； 从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比（导管血：外周血）5：1； 从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养,中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早2 h; 外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。,诊断标准：临床诊断,具备下述任1项，提示导管极有可能为感染的来源: 具有严重感染的临床表现，并导管头或导管节段的 定量或半定量培养阳性，但血培养阴性，除了导管无其他感染来源可寻，并在拔除导管48 h内未用新的抗生素治疗，症状好转； 菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少两个血培养阳性（其中一个来源于外周血）其结果为同一株皮肤共生菌（例如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性,且没有其他可引起血行感染的来源可寻。,诊断标准：拟 诊,具备下述任一项，不能除外导管为感染的来源 具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适 当抗生素治疗后症状消退； 菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低 血压等临床表现且至少有一个血培养阳性（导管 血或外周血均可），其结果为皮肤共生菌（例如: 类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡 萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培 养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻。,1、插管时的预防控制措施：,严格掌握适应证，除非有医学指征，否则避免导管插入，并尽早拔除，一次性使用导管不得重复使用；所有静脉置管操作时应严格执行无菌操作规程和手卫生，接触病人和操作前后应洗手或手消毒；使用的医疗器械以及各种敷料必须达到灭菌水平（洗必泰敷贴）；皮肤消毒：置管和局部换药时的皮肤消毒，宜选择2%洗必泰（不宜用于2个月的婴儿）和1%-2%碘酊；,选择合适的导管及穿刺部位：尽量使用单腔导管（不常规推荐抗生素涂层导管）；选择穿刺部位时应兼顾导管的用途和留置时间-如果拟留置导管的时间短于57 d,颈内静脉因其发生机械操作并发症率最低而适宜选择。应用超过57 d的导管，考虑选择锁骨下静脉，其具有相对低的感染率。需要长时间留置并主要用于静脉营养时应考虑选择经外周中心静脉导管（PICC）,因其感染率相对较低 ；患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA的工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。,2、插管后的预防控制措施,用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺部位穿刺点应覆盖无菌纱布或者无菌、透明的、透气的专用贴膜（必须注意贴膜的质量)。出汗较多的患者、高温季节、渗血、穿刺后第一次覆盖敷料，使用纱布，不用贴膜。覆盖的敷料，若为无菌纱布，两天更换一次；若为专用贴膜，至少每周更换1次。敷料出现潮湿、松动或者有污物时应该及时更换。 接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生，并戴手套，但不能以手套代替洗手；,接口（包括三通阀）：应保持清洁，有血污时应采用无菌技术手段予以清除，三通阀不使用时应封闭；保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换； 病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护，避免导管浸入水中； 输液管更换不宜过频，但在输血、输入血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换；,对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点；怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管； 由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理；每天评价留置导管