术后镇痛操作规范.doc

术后镇痛操作规范术后镇痛的目的和意义1. 消除或减轻病人疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统过度兴奋。2. 帮助改善病人睡眠，诱导遗忘减少消除病人对治疗期间病痛的记忆。3. 减轻消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，阻止病人无意识行为（例如挣扎）干扰治疗，保护病人生命安全。4. 降低患者的代谢速率，减少其氧耗氧需，是的机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。5. 减少各种应激对组织器官系统的损害。 术后镇痛的原则1、 实施术后镇痛的麻醉医师必须经过专项培训，掌握操作技能。掌握所用药物的药理作用、不良反应和并发症的防治以及掌握实施对象的外科情况。2、 术后镇痛必须掌握适应症和禁忌症。对不愿意接受术后镇痛、对镇痛观念不理解、有睡眠性呼吸暂停、药物成瘾史、觉醒障碍、循环功能不稳定和低血容量病员以及婴幼儿不适用病人自控镇痛（PCA）3、 术后镇痛要加强监护和巡视，每24小时至少巡视一次，监测病员疼痛评分、心血管和呼吸参数、镇静程度、运动好感觉阻滞平面、查看硬膜外穿刺点等。4、 有详细的术后镇痛记录，包括：镇痛方法，给药途径，所用药物包括阿片类药、局麻药、其他辅助用药，用药时间，所用药物总量和浓度、初量，单次追加量，锁定时间，持续给药速度。术后镇痛要求 （1）、将副作用减到最少 （2）、预防并发症 （3）、用药个体化 （4）、保证病员镇痛满意5、 应告知手术医师或值班护士，病员及家属，遇到下列情况应及时通知麻醉科，进行相应处理：（1） 、镇痛效果不满意（2） 、输注管道及输注泵故障（3） 、皮肤感觉进行性减退，阻滞平面上升（4） 、麻醉恢复后再次出现运动组织（5） 、病人进行性嗜睡，难以唤醒（6） 、供氧时SPO290%,不供氧时SPO285%，呼吸频率12 次/分 镇痛疗效观察与评价疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是患者的自我描述。使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应，应该定期进行、完整记录。常用的评分方法有：1. 主诉疼痛程度分级法（verbal rating scale,VRS）：根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类。 （1）(轻度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。（2）(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。（3）(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位。2. 视觉模拟法(VAS）划线法划一条长线(一般长为100mm)，线上不应由标记、数字或词语，以免影响评估结果。保证病人理解两个端点的意义非常重要，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者划X的位置估计患者的疼痛程度。部分病人包括老年人和文化教育程度低的病人使用此评分法可能有困难，但大部分人可以在训练后使用。无痛 疼痛难忍 0 100 图（一）视觉模拟法(VAS）3.数字分级法： 数字分级法使用数字表示疼痛的程度，由010构成，0为无疼痛，10为不可忍受的剧痛。让患者自己为自己的疼痛程度打个分。根据打分不同可将疼痛分为4级：无痛-0；轻度疼痛-13；中度疼痛-46；重度疼痛-710 图2 数字分级法4、 面部表情评分分级法（PFS）：由6种面部表情及010分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍，有患者选择图像或数字来反应最接近其疼痛的程度（图3），FPS与VAS、NRS有很好的相关性，可重复性也较好。 无痛有点痛稍痛 更痛 很痛 最痛 图3 面部表情评分分级法（PFS）疼痛评估可以采用上述多种方式来进行，但最可靠的方法是患者的主诉。VAS或NRS评分依赖于患者和医护人员之间的交流能力，当患者在较深镇静、麻醉或接受肌松药情况下。常常不能主观表达疼痛的强度。在此情况下，患者的疼痛相关行为（运动、面部表情和姿势）与生理指标（心率。血压和呼吸频率）的变化也可反映疼痛的程度，需定时仔细观察来判断疼痛的程度及变化。但是，这些非特异性的指标容易被曲解或受观察者的主观影响。 实施方案1. 口服给药 门诊手术或住院病人体表手术一般以口服给药为宜。常用非甾体类抗炎药、曲马多和阿片类镇痛药。2. 肌肉注射或静脉注射间断肌肉注射或静脉注射麻醉性镇痛药是传统的术后镇痛方法，起效较快，但该方法有其显著的不足。给药后血药峰浓度过高易导致呼吸抑制，危及病人安全；给药后血药浓度达不到有效镇痛浓度则镇痛不全。常用药物有哌替啶或吗啡。3. 局麻镇痛 手术结束时将局麻药浸润注射到手术切口周围，可使切口疼痛减轻或消失数小时。常用药物为0.25-0.5%布比卡因。亦有在关节镜手术后在关节腔内应用小剂量的吗啡。4. 神经阻滞镇痛（1） 肋间神经阻滞 胸腹部手术后可通过阻滞支配切口区和切口上下各一根肋间神经。达到术后止疼的目的。（2） 椎旁阻滞 头部以下手术均可用椎旁阻滞解除术后疼痛。穿刺技术要求高，可并发蛛网膜下腔阻滞，目前临床较少应用。（3） 臂丛神经阻滞主要用于上肢手术后镇痛，可采用单次或连续法给局麻药，效果可靠，常用药物是0.125-0.25%布比卡因。5. 病人自控镇痛PCA是一种新型镇痛药给药装置，病人佩戴输液控制装置，当意识到疼痛时，通过控制器将一次镇痛药物注入体内，从而达到止疼目的。PCA是现代疼痛治疗的较好方法，是术后疼痛治疗的重要手段。PCA常用术语：负荷量（ Loading dose）是指PCA开始时首次用药的剂量。单次给药剂量（Bolus）是指病人疼痛未消除或疼痛复发时候追加的药物剂量。锁定时间（Lockout time） 是指PCA装置两次单次剂量间的间隔时间，是PCA的安全保护方式之一。持续输注速度或背景输注速度的目的是维持相对稳定的血药浓度，减少指令用药的次数。最大用药量是PCA的另一安全保护装置。有1小时剂量限制和4小时剂量限制。PCA给药的模式分为单纯PCA,背景输注+单次剂量、负荷量+背景输注+单次剂量、连续输注。PCA临床分类分为硬膜外病人自控镇痛、静脉病人的自控镇痛、神经丛病人自控镇痛和皮下病人自控镇痛等。6. 椎管内镇痛 椎管内注射镇痛药用于术后镇痛的作用机理可能是药物进入脑脊液与脊髓后角阿片受体结合，通过激动阿片受体产生镇痛作用。椎管内应用阿片类药物是最常见的术后镇痛方法之一，占椎管内镇痛的80-90%。常用的药物有吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼等。硬膜外单次或连续应用局麻药均能达到有效的术后镇痛，硬膜外注射局麻药用于术后镇痛的理想目标是阻滞感觉神经而不阻滞运动神经，不影响病人的活动。常用药物有布比卡因和罗哌卡因。椎管内应用氯胺酮的镇痛效果存在争议，2肾上腺数受体激动剂可用于硬膜外镇痛。7. 新方法 经皮贴剂可经皮肤给药，口腔黏膜贴剂也可用于疼痛治疗。平衡镇痛技术将取得更好的镇痛效果，降低每种药物的剂量和副作用。 不良反应的监测与记录 镇痛治疗对患者各器官功能的影响是医生必须重视的问题之一。在实施镇痛的治疗过程中应对患者进行严密监测，以达到最好的个体化治疗效果，最小的毒副作用和最佳的效价比。对不良反应进行定期评价并做好完整记录。1. 呼吸抑制 治疗剂量的阿片类药物抑制脑干神经元对二氧化碳的敏感性，引起剂量依赖性的呼吸抑制。阿片类药物刺激肺部J受体可引起心动过缓的呼吸暂停。老年、肥胖、手术前存在心肺疾患的病人，无论何种途径使用阿片类药物，呼吸抑制的危险性增加。呼吸抑制持续存在时，可按5g./kg.h连续静脉输注纳洛酮拮抗镇痛药的作用。2. 恶心、呕吐阿片类药物影响胃肠道的生理功能，恶心、呕吐的发生与药物的种类、用药途径、剂量和病人的不同而有所差异。常用治疗药物有胃复安等加强为动力药物和昂丹司琼等5-羟色胺受体拮抗药。3. 皮肤瘙痒 吗啡好芬太尼的发生率较高，硬膜外应用阿片类药