加氢裂化事故汇编.doc

编号：GSN-加氢裂化001-HZ加氢裂化装置“8.26”火灾事故事故发生的时间：1993年8月26日6时23分事故发生的地点： 加氢裂化装置高压分离器D102事故发生的经过：1993年8月26日6:23时，装置在开工过程中，发生一起火炬管线断裂爆燃着火事故。当零点班操作工接班后，发现原料油容器、分馏塔液面达50%时，即关闭界区低氮油阀，停止收低氮油，此时，分馏、反应低氮油大循环，反应系统保持恒温恒压，高压分离器D102顶压力调节仪表手动操作，凌晨3点，D102压力15.6MPa，由于关低氮油阀停止收低氮油，反应系统低氮油循环量少， D102 与D103液面下降, 操作工通过液位控制仪表及室外开工旁路线手阀调整液位后便打盹睡岗。4:30时D102压力升到16.5MPa，开始超压，6:07时升到17.16MPa，D102顶安全阀启跳。6:30时，由于安全阀启跳期间O型密封圈损坏，安全阀不能复位，大量高压气体排入火炬管网，致使火炬线受到强烈冲击，管线发生剧烈摆动，造成9#路与7#路之间200多米管线从管架上甩下地面；另外在距离火炬南100米处的电厂围墙边，有两个焊口发生断裂，大量可燃体高速喷射出并迅速扩散，约有15米长的火炬线从5米高龙门架上掉落，与地面碰撞产生火花，引燃可燃气体，在管线断裂口处发生火灾。事故原因分析：1、当班一班内操作工违反劳动纪律、工艺纪律、操作纪律，在岗位上睡岗，致使D102压力超高长达一个半小时，未及时发现和调整，造成安全阀启跳，启跳后没有及时进行处理，致使安全阀阀芯O型密封圈损坏，安全阀不能复位，大量高压气体排入火炬管网。2、当班班长责任心不强，未能及时检查发现内操岗位操作情况，有效制止异常情况的一再蔓延。在安全阀起跳后，因安全阀不能复位，又未能及时组织人员关安全阀手阀。3、脱硫车间管线工火炬线脱水不彻底，致使加氢裂化火炬系统管线和分液罐内存液，当加氢裂化安全阀启跳后，大量高压气体喷射出，高速气体在管内流动时，将液体向前推进，在管线高跨前积聚产生水击，使管线发生强烈震荡而甩落断裂，引发火灾。应吸取的教训和采取的防范措施：1、增强责任心，落实岗位责任制。2、加强职工技术培训，提高识别判断操作异常的能力和处理操作水平。3、班长要经常检查内操岗位操作情况，对异常问题及时提醒调整。4、教育职工，举一反三，吸取事故教训，防止类似事故的发生。5、装置内水封罐及系统管线应加强脱水点定期检查，定期脱水，确保管线畅通。编号：GSN-加氢裂化002-HZ加氢裂化装置“10.11”火灾事故事故发生的时间：1996年10月11日8时25分事故发生的地点： 加氢裂化装置泵P102B事故发生的经过：1996年10月11日8:25时，车间抽出进行系统操作跟班学习的人员，接到当班四班班长的整改项目工单，要求更换P102B出口高点排空手阀手轮（P102B出口高点排空手阀手轮打滑），当班泵岗位人员在作业过程中，站在该泵泵体上拆泵出口高点排空手阀手轮，因手轮螺母较紧，用力拆螺母时带动阀杆，使阀芯退出，当时该泵正在运转，泵出口压力1.0MPa，油温度350，致使高温油从该阀喷出着火，把作业人员手部烧伤。事故原因分析：1、班长违章指挥。在运设备不能随便换压力表、温度计、阀门等附件。作为该泵要换阀门时，应切换至备后才能处理。2、作业人员安全意识差，P102B高温，高压，且正常运转，未考虑到拆该手轮螺母时，会带动阀杆使阀芯退出，使高温油从该阀喷出着火。3、操作工违反“运转设备，原则上不允许换阀，换压力表等”的安全管理规定，违章作业。4、处理不当。在P102B出口高点排空手阀着火时，应立即将该泵停下，换泵处理，内操调整好操作即可。应吸取的教训和采取的防范措施：2 加强职工的安全教育和培训工作，提高职工自我保护意识。2、运转设备，高温高压管线绝不能换阀、换压力表等作业。3、车间管理人员在安排工作时，应考虑该项工作可能存在的风险，同时安排布置注意事项和需采取的安全措施。4、班长对当班工作应进行风险与危害因素分析，及时制止违章指挥、违章作业行为。编号：GSN-加氢裂化003-HZ加氢裂化装置“5.5”火灾事故事故发生的时间：1997年5月5日7时40分事故发生的地点： 加氢裂化装置空冷A101事故发生的经过：1997年5月5日7:40时，反应岗位外操，按车间要求对空冷A101E组进行气密检查（在4日四点班反应系统压力5.0 MPa, 气密检查时该组堵头有漏，便将该组空冷切出,并从注水线低点盲盖处泄压，交检修保标人员把紧，于5日7:30时完成）。反应外操人员，在未进行认真检查的情况下（当时注水线两道手阀未关严，低点盲盖也未紧好），便打开E组入口阀，此时反应系统压力7.0 MPa，温度140，致使氢气从低点盲盖喷出，因静电产生火花导致氢气着火爆燃，将正在作业人员烧伤。事故原因分析：1、操作工安全意识差，责任心不强，检查不细不严。A101空冷是高压设备，在未认真检查流程，低点是否关闭情况下，便打开E组入口阀，是导致事故发生的直接原因。2、当班班长工作不落实，在指示班员作业时，没有把注意事项交待清楚。3、车间管理人员在不了解设备状况的情况下，随意下达工作指令时，在交待工作任务时，没有同时交待安全措施。管理工作不严不细，也是造成事故的原因之一。应吸取的教训和采取的防范措施：1、在开工过程中发生因流程检查不细，导致事故的例子已是屡见不鲜，但为什么会屡次出现类似事故？关键的还是没有充分吸取以前的事故教训，思想麻痹，想当然地做工是容易出事故的主要原因，而且往往是大事故，教训不可谓不深刻。今后教育职工增强责任心，在改流程时，认真细致检查，确认无误，方能改动流程。2、对每一项工作，都要先进行HSE危害与风险识别、评估，落实好防范措施后才能开始操作，绝不可盲干。号：GSN-加氢裂化-004-HZ加氢裂化装置西界区氢气阀兰漏着火事故发生时间：2000年7月24日15时14分事故发生地点：联合六车间加氢裂化装置西界区事故发生经过：事故发生前，加氢裂化装置氢气进装置的界区阀关死，并加了装置内盲板，开口内开。由于系统外氢气管线有2道焊口不合格，需要重新处理，但该系统管线与二重整、新区氢气管线相连，并在使用当中，厂生产计划处、技术处牵头对该管线的停用及画盲板图，并由调度通知车间安装盲板。7月24日上午厂生产计划处联系车间加盲板事宜，并要求车间负责抓紧落实，车间汇报加盲板方案后，答应下午3时安排实施。当天下午3时，车间安排人员到现场调换盲板开口位置向外，并安排班长调完后就打开氢气进装置阀门，给外面吹扫进来。 当天16时50分，盲板开口位置调好后，其中一名班长准备开阀，其余人员离开现场，当班长打开阀门2扣左右时，有氢气喷出。随即着火。事故发生原因：1、调度与车间协调不够，在通知车间负责安装此盲板和调换开口位置时，未交代清楚这时外面氢气管气还有介质并且在投用。2、车间安排工作不够慎重，考虑不够周全，在没有确认外系统是否还存在物料的情况下，就通知班长打开氢气进装置阀门，造成这一事故。3、厂技术处组织制订的此系统停用步骤，吹扫方案不详细，过于简单，并且并未认真组织有关单位实施。应吸取的教训和采取的防范措施：1、加强对全职工安全教育，使职工对装置内易燃、易爆介质的性质有充分认识，提高职工的安全意识。2、车间管理人员加强对有关安全管理标准、制度学习熟悉并严格执行有关制度和规定。在布置工作时，一定要强调并交待清楚安全注意事项。3、职能部门管理人员要提高责任心和业务素质，完善有关管理制度。4、接受和安排任务时要认真了解情况，情况不明时，不能作业。 5、界区处阀门，任何时候都不能随意开关或改动。特别是在开停工阶段，所有与外系统相连的管线、阀门，需要改变其状态时，一定要先经调度及相关单位确认。编号：GSN-加氢裂化-005-SC加氢裂化装置“1.18”生产事故事故发生的时间：2002年1月18日9时0分事故发生的地点： 加氢裂化装置塔T153事故发生经过：2002年1月18日9：00时，白班四班外操巡检发现CT101氮封处液体冒出，怀疑是T153胺液倒窜入N2线所致。车间立即指示关N2阀，并在低点排液，同时更换了6桶被污染的润滑油。当天四点班21：28时，五班外操巡检发现C101联轴节润滑油呼吸阀处有大量润滑油冒出，当班立即作紧急停工处理，停C101，7巴放空泄压。19日零点班更换了润滑油罐润滑油，再开C101试运，检查不再冒油。确认冒油原因是润滑油回油过滤器堵逼压所致。事故原因分析：1、1月18日7：00时，零点班四班分馏内操鬃发现T153压力偏低，即通知分馏外操鬃到现场拆T153底N2线盲板补压，外操人员拆除盲板并打开N2线阀充压，但在充压过程中，系统N2压力降低而未及时检查发现。2、零点班与白班岗位交接班时只是口头说明正在对T153 N2补压，而交接班日志上未记录，接班人员未对此引起重视，同样未及时对系统N2压力作检查，造成N2压力低而T153内胺液倒窜至CT101氮封线，并由此污染润滑油、密封油系统造成过滤器逼漏。应吸取的教训和采取的防范措施：1、干任何一项工作前，应先进行危害因素识别和评估，落实好防范措施。同时要增强工作责任心，工作干完后应加强检查确认。2、交接班要清楚，真正做到“十交五不接”。特别是对上班改动过的流程与步骤，当班要加强检查确认，以便能及时纠正误操作，杜绝事故进一步恶化。3、对装置内任何设备进行充氮作业时，首先要检查系统氮气压力情况。同时，在充氮完毕后，要对充氮点关阀确认，并加好盲板。编号：GSN-加氢裂化-006-SC加氢裂化装置“1.20”生产事件 事故发生的时间：2002年1月20日6时0分 事故发生的地点： 加氢裂化装置炉F101事故发生经过：2002年1月20日零点班一班开C102升温升压气密。6：00发现F101第二路温度比其他路严重超高100，而出口温度却比其他路低10，而且这种情况越来越明显。车间当即判断是该炉管带油所致，即指示停止升温，提高系统压力，并加大F101循环量赶油。经处理后，该上述问题即消除。事故原因分析：1、18日停C101，7巴放空后，F101炉管内存有油，升温前未作赶油处理。2、内操人员监控不细，在操作参数发生明显变化时，却未能及时发现并采取措施调整消除。3、思想麻痹，未充分分析可能存在的危害因素及后果。在参数发生变化时，仍不重视，认为是仪表显示失灵所致。应吸取的教训和采取的防范措施：1、每次7巴放空后开工，反应炉管应作好循环赶油工作。2、加强增工作责任心，加强盯表监视，发现异常情况立即采取措施处理。3、内操人员对参数异常情况要高度重视，及时与班长、外操沟通，并指挥外操人员到现场检查核对。4、要坚决消除想当然的思想，提高安全意识。对任何生产上的微小变化都应多问个为什么，内外操人员立即检查确认，及时杜绝误操作。编号：GSN-加氢裂化-007-SC加氢裂化装置“7.2”生产事件事故发生的时间：2002年7月2日0时事故发生的地点： 加氢裂化装置D156事故发生经过：2002年7月2日零点班四班分馏岗位外操鬃巡检发现D156压力高，便在现场改压控阀副线放空，却错将D156去T153液控阀副线阀打开，T153液位上升，压力超高，安全阀起跳，直到四点班二班当班时才检查发现。事故原因分析：1、操作工流程不熟悉，改错流程。2、改流程后，T153液位上升（当时T153已停用）而内操未及时发现。3、白班人员工作责任心不强，检查不细不严，导致问题一错再错。应吸取的教训和采取的防范措施：1、加强培训，提高岗位技术水平。2、内外操加强联系沟通，特别是操作步骤改动时要认真加强各参数变化检查与确认。3、干任何一项工作前，应先进行危害因素识别和评估，思考会有什么影响，工作干完后应加强检查，增强工作责任心。4、交接班一定要清楚，特别是对上班改动过的流程，接班后一定要认真检查核对，防止错漏引发事故。编号：GSN-加氢裂化-008-SC加氢裂化装置“3.27”仪表设备事件事故发生的时间：2003年3月27日19时20分事故发生的地点： 加氢裂化装置炉F101事故发生经过：2003年3月27日加裂小修后开工进油，19：20时，F109阀准备投自控，当时流量显示为90000m3/h，投自控后，流量显示为80000 m3/h，但实际此数据为假数据，F109阀实际已全关闭，造成炉壁温超高。反应内操岗位立即将炉子瓦斯切断，并打开炉子烟道挡板降温。事故原因分析：仪表失灵，F109阀投自控时调节阀却全关。应吸取的教训和采取的防范措施：1、对于刚开工时投用的仪表设施，操作人员不要麻痹大意，而是要内外核对确认是否真实一致。对于重要的仪表设备，要预先联系仪表工调试好用后才投用。2、作为内操人员，要对所有工艺参数进行监视，当有异常变化时，及时采取措施控制处理。编号：GSN-加氢裂化-009-SC加氢裂化装置“3.29”生产事件事故发生的时间：2004年3月29日14时30分事故发生的地点： 加氢裂化装置高分D102事故发生经过：2004年3月29日14：30时，白班四班当班，C101突然跳停（原因不明，怀疑是拆竹架民工碰到D102液位高高限报警联锁动作）。8分钟后，在系统压力9.0MPa、反飞动线未打开、LV103B手阀关闭，内外操沟通不够的情况下，即把C101由3000转/分提速到8000转/分，造成高分液位超高联锁动作，C101再次跳停。事故原因分析：1、C101提速时，系统压力过高。2、C101提速前，反飞动线阀未打开。3、准备工作未做充分，提速时，LV103B手阀仍关闭，导致液位上升时，来不及开阀。4、内操技术差、经验不足，当液位上升后，LV103B调节阀阀位输出仍从0%开始往上缓慢调节，延误了拉低液位时间。5、由于LV103B阀经常出现阀位卡死现象，估计当时LV103B阀处于不动作状态，否则液位不会在十几秒时间内满上去。6、内外操沟通不够，C101提速时内外操缺少联系。应吸取的教训和采取的防范措施：1、C101提速时，各项准备工作要认真检查确认，当所有具备条件后，才能提速。2、加强培训，提高职工分析判断及处理异常情况的能力。3、加强沟通联系，特别是内外操之间工作联系配合。 4、对外来施工作业人员（特别是素质低下的民工），班组一定要落实好监护人员，做好作业过程每一个环节的安全监督工作。对于重要部位的施工作业，还要做好HSE分析及落实好防范措施和应急处理预案。编号：GSN-加氢裂化-010-SC加氢裂化装置“5.3”生产事件事故发生的时间：2004年5月3日13时55分事故发生的地点： 加氢裂化装置高分D102事故发生经过：2004年5月3日白班，13：55时DCS画面P113、P133、F119、F121等五块高压仪表同时IOP报警失灵，反应内操鬃思想麻痹大意，在上述显示数据固定不变的情况下，仍不作认真分析判断，特别是高分压力固定在14.42MPa、而新氢供氢在37000m3/h一段时间后高分压力仍不上升时，仍未考虑到仪表是否失灵，以致反应系统压力不断升高，至被车间管理人员发现时压力已高达17.47 MPa，险跳安全阀。事故原因分析：1、仪表显示失灵是首要原因。 2、反应内操技术差、经验不足、思想麻痹大意、责任心不强是主要原因，对异常情况不会分析及判断处理。3、内操对DCS报警习以为常，没有认真分析原因和确认报警。4、外操人员检查不细不严，以致现场压力显示超高也未及时发现，并通报内操处理。应吸取的教训和采取的防范措施：1、操作人员对于DCS报警要高度重视，及时与外操人员核对各参数真实性。2、内操人员要时刻头脑清醒，对各参数变化能及时判断识别，并采取措施处理。3、外操人员巡检要讲求质量，做到严细、认真、负责，对现场情况心中有数，并及时把真实信息通报给内操。4、加强职工技术培训，提高分析判断和处理问题能力。5、班长要经常检查DCS中重要工艺过程重要参数的变化情况，指导内操人员及时做好调整。 6、严格执行工艺操作纪律和巡检制度，内外操岗位记录一定要准时、真实，不能照抄。编号：GSN-加氢裂化-011-SB加氢裂化装置“6.13”设备事件事故发生的时间：1986年6月13日9时15分事故发生的地点： 加氢裂化装置E111出口至塔顶回流罐入口管事故发生经过：1986年6月13日9：15时，装置正常生产过程中，操作人员巡检发现E111出口至塔顶回流罐入口管线突然穿漏，后经检查在弯头内侧一垂直管线部位有两处手掌面积大小的地方被严重腐蚀，而其中一处穿孔。1987年4月19日又在同一处发生穿孔现象。事故原因分析：脱乙烷塔是全回流操作，该塔顶组分中含较高的硫化氢组分及微量水，形成了湿硫化氢环境，经分析认为腐蚀发生原因是湿硫化氢腐蚀引起的。应吸取的教训和采取的防范措施：1、1986年6月13日管线穿孔发生后，装置作紧急停工，将腐蚀部位前后三个弯头和0.8m长的管线更换为同材质同规格的管子（原材质为STPG38）。1987年4月19日腐蚀穿孔发生后，将该段管线全部更换为1Cr18Ni9Ti不锈钢。1993年6月装置大修时又将该管线更换为18-8钢。2、近年配炼原料油含硫较高，有关专业定期对设备、管线进行测厚，发现管线减薄现象，应及时处理。对设备材质进行升级。3、建立健全设备档案，准确掌握装置设备动态，定期维修更新。4、对塔顶挥发线部位上防腐设施，增设注缓蚀剂系统。编号：GSN-加氢裂化-012-SB加氢裂化装置“11.5”设备事故事故发生的时间：1987年11月5日0时0分事故发生的地点： 加氢裂化装置炉F101事故发生的经过：1987年 11月5日0：00时开循环氢压缩机（C101），F101点火，长明灯火嘴全点，并点二只主火嘴，反应开始升温升压，此时F101炉管壁温约260，而循环氢压缩机（C101）因封油液面建立不正常，于是在1：00时循环氢压缩机转速才提到8000rPm。F101增点火嘴以后，发现F101第二路炉管壁温度上升很快，2：00时该炉管壁温两侧温度分别为TI-108为556.6，TI-109为565.7，比其余三路管壁温度高出200，联系仪表工校正热电偶。经商讨认为，氢气加热炉结焦可能性不大，因此F101继续升温，到4：00时TI-108为597.8，TI-109为570.3，F101炉停止升温。停工后检查发现循环氢加热炉第二路炉管结焦。事故原因分析：1、处理蒸汽中断时启动7abr/min泄压引起高压换热器内漏，生成油漏入氢气一侧，在充氮时蜡油带入F101炉管内。2、循环氢压缩机（C101）启动后，转速未达正常时不能急于点主火嘴。由于反应系统压力低，气体循环量少，不能将油带出炉管，在干烧情况下造成炉管结焦。 3、管理人员和操作人员和操作人员思想麻痹大意，安全意识差。在炉温明显发生变化时，仍不作紧急处理，而是错误认为问题不大。这是安全生产中的大忌。应吸取的教训和采取的防范措施：1、当装置发生事故紧急停工后，在重新开工时，循环氢压缩机（C101）启动正常后，以最大循环量赶油，并检查确认各分支炉管壁温度是否相近，待各分支、温度相近后，加热才开始点火升温。2、当仪表指示异常，单向阀中出现介质倒流等现象时应引起重视，认真检清原因，不要贸然盲干。编号：GSN-加氢裂化-013-SB加氢裂化装置“6.29”设备事故事故发生的时间：1989年6月29日17时20分事故发生的地点： 加氢裂化装置循环油流量孔板事故发生的经过：1989年6月29日，装置处理脱丁烷塔塔顶冷却器管束内漏临时停工，16:00开始装置降温降量，18:45停下循环油泵，17:20用冲洗氢吹扫循环油线，此时循环油流量孔板发生了泄漏，响声使得法兰附近20米范围无法听清对方讲话。立即启动了21巴/分放空，当反应压力降至11.0MPa时，现场关闭冲洗氢手阀，隐患消除。事故原因分析： 1、这是一起恶性未遂事故。引起循环油流量孔板泄漏的直接原因是操作人员缺乏必要的操作经验，在用冷的冲洗氢吹扫循环油管线时，由于循环油管线温度高，冷冲洗氢进入后，循环油管线温度急剧下降，造成了孔板法兰拉裂发生泄漏。2、由于开始时管线未通，操作工一下子把冲洗氢阀门开得过大。应吸取的教训和采取的防范措施：1、当需用冲洗氢冲洗循环油管线时，必须把握好时机，待管线温度降低后才允许用冲洗氢吹扫循环油管线。2、在改用冲洗氢时，一定要缓慢进行，先开少量阀门开度，待吹通后才可逐步开大阀门吹扫。切忌由于未吹通而一下子将阀门全开。3、装置在事故处理过程中需使用急冷氢时，操作过程中要防止调节幅度过大，避免出现类似上述事故。编号：GSN-加氢裂化-014-SB加氢裂化装置“8.31”设备事故事故发生的时间：1995年8月31日23时0分事故发生的地点： 加氢裂化装置D155事故发生的经过：装置在1994.101995.2间进行了改造，重新设计建造了装置脱硫系统。1995年8月31日23:00，液态烃脱硫塔和干气脱硫塔共用的贫液进料泵（P151A）因发生瞬间停电而停运，贫液流量下降至零。岗位重新开启该泵时，发现泵出口无压力，立即停下该泵，开另一台贫液泵（P151C），同样是泵出口无压力，同时岗位发现贫液缓冲罐液位迅速上升到100%，现场检查发现该罐出现振动，响声较大，因担心是液态烃脱硫塔和干气脱硫塔液控线串压，岗位立即关闭了两塔液位控手阀。随后，贫液缓冲罐被拔起，罐底拉裂，全部胺液外漏。事故原因分析：1、造成此次事故的原因是贫胺液系统设计上存在安全隐患。贫液泵出口有多路流程，设计上仅在泵总出口处设有单向阀，干气脱硫塔贫液进料线上没有单向阀。因此，当贫液进料泵停运时，1.2MPa的干气便从贫液进料线返串至贫液缓冲罐，引起串压撕裂罐底。2、岗位人员对流程不熟悉，出现干气窜至贫液缓冲罐时没能及时作出正确判断，延误了事故处理时机。3、安全意识差，在泵停运时，没有考虑到干气倒窜后果。应吸取的教训和采取的防范措施：1、随后大修中增加了干气脱硫塔贫液进料线单向阀，并将贫液泵出处单向阀移至合理位置。2、加强职工技术培训，提高职工技术素质和安全意识。组织职工开展突发事故演练，提高职工处理突发事故能力。3、工作前，做好HSE危害与风险分析，落实防范措施。编号：GSN-加氢裂化-015-SB加氢裂化装置“9.5”设备事故事故发生的时间：1996年9月5日13时50分事故发生的地点： 加氢裂化装置C103A事故发生的经过：1996年9月5日13:50时因C103A故障跳闸，仪表风压力低，致使7巴、21巴联锁启动，使装置停工四小时。在C103A跳闸停机期间，因操作工把操作台报警铃声关得太小，在13:20时曾出现仪表风压力低报警， 13:40时仪表风压力低低限报警，内操和C103岗位人员仍未及时发现，外操岗位也未按时巡回检查，未能及时发现C103A停运，直到7巴、21巴起动，班长才发现是因仪表风压力低引起。事故原因分析：1、操作台报警铃声关得太小，因此，出现仪表风压力低报警时，内操人员未能及时发现。2、C103岗位人员责任心不强，不按要求巡回检查，未及时发现C103A停运。应吸取的教训和采取的防范措施： 1、操作台报警铃声不能关得太小，出现报警铃声时，应及时检查，确认报警原因，及时处理。 2、增强责任心，落实岗位责任制，提高巡检质量。 3、班长要经常检查提醒岗位操作人员落实好各项纪律制度，对生产操作情况经常进行检查指导。 4、教育职工举一反三，防止同类事故的发生。编号：GSN-加氢裂化-016-SB加氢裂化装置“9.18”设备事件事故发生的时间：2002年9月18日17时38分事故发生的地点： 加氢裂化装置空冷A101B事故发生的经过：2002年9月18日17：38时，三班班长陈伯钧巡检发现A101G台上面有白色烟雾冒出，立即用对讲机与操作室联系，通知外操人员以最快速度赶至现场协力将A101G进出口阀关死，避免了一起重大火灾爆炸事故的发生。事故原因分析高压空冷器管子内结垢严重，垢物的存在改变了物流流态，造成冲刷腐蚀而穿孔。应吸取的教训和采取的防范措施：1、增强责任心，加强巡检，防患于未然。2、在当前操作工况大变化的情况下，要注意做好相关防范措施和应急处理办法。3、加强对高压空冷等重点部位的监视。编号：GSN-加氢裂化-017-SB加氢裂化装置“10.23”设备事件 事故发生的时间：2002年10月23日7时25分事故发生的地点：加氢裂化装置高压泵润滑油泵P01A事故发生的经过：2002年10月23日日7：25时，二班操作工巡检发现高压泵润滑油泵P01A电机有杂音，即汇报车间值班设备人员。在设备人员到现场检查时，发现电机温度已严重超高，即切至B泵，停下A泵后，有烟冒出。后证实电机已烧毁。事故原因分析：1、该电机使用时间长，绝缘老化损坏。2、当班外操人员巡检时未能及时发现该电机异常情况，延误了处理时间。3、外操岗位人员巡检发现电机有杂音时，未能采取果断措施切换备泵，延误了时间。应吸取的教训和采取的防范措施：1、加强巡检，提高巡检质量。做到认真严细，不放过任何一台设备。 2、发现异常情况严重时，应当机立断采取断然措施处理。编号：GSN-加氢裂化-018-SB加氢裂化装置减压塔T106顶部填料段筒体倾斜事故发生时间：2000年7月5日14时30分事故发生地点：加氢裂化装置减压塔T106事故发生经过：加氢裂化装置于2000年6月29日8时开始停工进行装置大修。6月30日晚上8时，分馏系统全面给汽吹扫，至7月3日晚10时，分馏系统停止给汽吹扫。为便于清扫，还对减压塔T106进行水洗，14时停上水洗，因天下雨到7月5日上午11时左右才打开减压塔T106人孔，在打开人孔后，由于考虑到减压塔T106已经水洗，因此，没有再采取进一步的保护措施。当日14时30分，操作人员到现场检查时发现减压塔T106上部塔身已向西北方向倾斜，T106填料段下部变形，塔壁被烧红，证实发生了硫化亚铁自燃。事故发生原因：1、由于硫化亚铁自燃，填料段塔体局部高温过热，材料强度降低，在塔体自重作用下，东北侧塔体凹陷而倾斜，凹陷处被烧熔成环向长40mm，径向150mm的洞。从现场检查来看，塔壁及内构件均发现比较多的硫化亚铁。2、对加工高含硫原料所带来的设备腐蚀认识不足，停工打开人孔后没有采取足够预防措施，是造成事故的关键。3、思想麻痹，停工检修对设备开孔监护及检查不到位，对设备内部情况不清楚。应吸取的教训和采取的防范措施：1、针对加工高含硫原料的状况，车间管理和操作人员必须对设备可能产生的腐蚀以及腐蚀部位有足够的认识，并在装置停工过程中采取相应措施，杜绝类似事故的发生。2、要做到人孔一开水便到，对塔器内易于积聚的腐蚀产物及时进行清洗。 3、硫化亚铁具有较强的活性和螯合能力，今后设备检修开人孔前先用适宜螯合剂对设备内硫化亚铁进行钝化清洗。4、加强巡检，特别是停工检修期间更要加强对设备容器的温度变化检查。编号：GSN-加氢裂化-019-RS处理事故未防护，操作工中毒受伤事故事故发生的时间：1997年9月12日17时05分事故发生的地点：泵-107（液化气脱乙烷塔回流泵）事故发生的经过：炼油厂加氢裂化车间操作工罗某（女）在巡回检查时，发现泵-107（液化气脱乙烷塔回流泵）的密封泄漏少量液化气，当时该泵处于备用状态，泵的人口阀是打开的。她立即向20米开外的同岗位人员黄某、杨某叫喊，黄某和杨某闻讯赶来。黄某去关闭泵人口阀，杨某站在其身后监护，在关阀过程中，泄漏突然增大，他们在关闭阀门后迅速撤离了现场。在撤离过程中，杨某走到约5米远的压缩机-101处晕倒，罗某则在走到操作室东南角时因感到头晕摔了一跤。车间立即将杨某和罗某送医院治疗，当晚二人身体就恢复了正常。事故原因分析：1、职工安全意识不强，自我保护能力差。在处理事故过程中，杨某没有佩戴防毒面具，且站在下风向，造成中毒受伤；2、职工相互监督不力，没有及时相互提醒和采取有效的防护措施。3、安全管理措施落实不到位，安全检查不细，操作工安全意识淡薄。应吸取的教训和采取的防范措施：1、加强安全教育，提高安全意识，尤其是要加强防毒知识教育；2、对泵-107、的密封接管进行改造，将泄漏口的放空增加一条去火炬线；3、加强设备的维修和保养。编号：GSN-加氢裂化-020-RS加氢裂化装置床层温度超温达860事件1991年7月16日，反应器R102B后部催化剂床层温度超温达860,反应加热炉F101、F102炉管结焦，烧焦处理。事故经过：在1991年7月16日之前，加氢裂化装置循环氢压缩机的调速系统由于调速杆或调速阀的问题多次停下处理。1991年7月3日20:50发现C101调速杆弹簧固定螺丝有一条被振断，装置于21:00开始停工，7月5日开始处理调速系统，至7月8日处理完毕，当日22:00启动C101，7月9日9:10恢复进VGO，至7月15日装置处理提高到100吨/时。 7月16日6:50在没有任何预兆情况下，循环氢压缩机（C101）突然停运，7巴/分无自启动放空（C101停运后，7巴/分紧急泄压系统应自启动），后手动按7巴/分放空按钮仍无动作，后又把高分压控改为流量控（通过阀FICV-116），开大该阀放空。7:00启运C101，转速提至3000rpm后无法向上升速，当班交班时R102B最高温度上升至428,压力为9.0MPa。7:30启动新氢压缩机C102A。由于在C101低速运行，而催化剂床层温度又较高的情况下向系统补充新氢，R102B床层最高温度点急速上升，很快达490，当最高点温度达499时再次试图启动7巴/分放空系统未成功，决定启动21巴/分。9:15反应系统充入高压氮气，然而充氮后温度上升加快，并在充氮过程中重新启动了C101，9:50 C101转速提升至8000rpm,在整个处理过程中，R102B床层温度交替上升，最高温度达860.处理过程中R102B最高点温度迁移曲线如下图 事故教训：循环氢压缩机是加氢裂化装置最重要的设备之一，为了保证在循环氢压缩机事故停运时装置的安全生产，一般设有两套紧急泄压系统，分别是7巴/分和21巴/分两种，上述降压系统的启动都有相关规定。此次C101停运后，当时装置处于满负荷生产，新换了国产3824催化剂，1990年2月20日正式投入生产运行，催化剂活性仍还相当高，R102B最高点温度为395,在C101停运后7巴/分降压系统没有自启动，同时也无法手动启动的情况下，操作指挥人员没能当机立断启动21巴/分放空，错过了处理事故的有利时机；在C101转速无法提升至8000rpm，反应器内空速很低的情况下，盲目进新氢，试图恢复生产，造成温度急速上升，在最高点温度接近500的情况下才启动了21巴/分放空，此时已经无法通过泄压终止催化剂床层温度上升。泄压后又试图引入高压氮气降温，结果又因高压氮气纯度不够加急了温度急升，是造成催化剂床层温度达860的又一错误步骤。编号：GSN-渣油加氢-001-RS联合二车间渣油加氢装置炉管破裂“4.19”火灾事故事故发生的时间： 2003年4月19日12时00分事故发生的地点：联合二车间渣油加氢装置分馏炉F201事故发生的经过：4月19日12时，茂名石化分公司联合二车间渣油加氢装置操作工发现分馏炉F201烟囱有大量黄烟冒出，判断为炉管泄漏，随即进行紧急停工。处理过程中，炉膛对流室有大量浓烟冒出，渣油从炉膛流到地面并着火。经车间干部职工及公司消防人员的共同奋力扑救，12：30，火势得到控制，13：20将火扑灭。15：17时，炉F201发生复燃，16：00将火扑灭，在第二次着火过程中，清扫现场的2名临时工被烧伤，其中1人重伤，1人轻伤。事故原因分析：经调查事故发生前分馏炉F201炉管内的介质及相关操作参数列表如下：介质F201压力（MPa）F201出口温度()F201炉膛温度()工艺指标操作参数工艺指标操作参数工艺指标操作参数渣油0.070.090.08330385384.1850565从上表可以看出，在事故发生前，分馏炉F201各个操作参数正常平稳，符合工艺控制指标 。事故发生后，经事故调查组的认真调查、取证、分析，认为事故原因如下：事故的直接原因是:渣油加氢装置分馏炉F201是由洛阳设计院设计，对流、辐射炉管材质均为Cr5Mo，管径为1528。2003年4月25日，对炉F201进行了开炉检查，4条转油线材质均为Cr5Mo。炉F201的A路进料辐射段转油线水平炉管离弯头焊缝约15mm处开裂（裂口为长120mm，宽50 mm的扇形裂口，裂口处管壁厚仅为1.82.4 mm），转油线水平直管及炉管中上部减薄严重。经分析，炉管减薄是由于高温H2+H2S腐蚀造成，设计时炉管选材等级偏低，是造成F201首次着火的直接原因。事故的管理上的原因是：第一次着火：1、设备专业管理人员对装置的设备、管线腐蚀程度、腐蚀规律认识不足，没有对装置腐蚀程度进行全面科学的评估。大修期间对分馏炉F201炉管进行常规检查测厚时没有安排对炉子水平管进行测厚检查分析，未能及时发现水平管已腐蚀减薄。2、设备技术人员缺乏大修管理方面的培训，在新装置的检验标准和规范上存在模糊认识，不清楚或不知道检验要点或标准。3、设备管理方面存在漏洞，设备检修计划制定得不够严细，计划的制定及实施不规范、不标准、不全面。大修检验计划上没有详细说明管线检测的具体位置，对相关管线是否需要检验存在经验主义，没有技术上支持，意识上存在侥幸心理。4、检验外包项目管理监督不到位。施工方检验计划制定存在漏洞，施工方对理化检验不重视、不严肃，现场施工存在漏检现象，没有相应的监督机制。5、操作岗位职工理化检验知识培训不够，大修期间专门负责理化检验的职工对管线理化检验的