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上海市基本医疗保险部分诊疗项目约定服务申报表（高压氧治疗） 医疗机构 单位地址 邮政编码 填写日期 年 月 日上海市医疗保险局监制填 写 说 明一、本申报表供医疗机构申报基本医疗保险诊疗项目约定服务时填写。二、“医疗机构等级”一栏根据卫生行政部门评定结果填写，如“三级甲等”、“二级乙等”，未评定则只需填级别，例“三级”、“二级”或“相当三级、二级”等。三、“约定服务诊疗项目名称”一栏请填写规范全称。四、“专家评议意见”栏不需要医疗机构填写。五、附表内容请按所申报诊疗项目的实际开展情况如实填写，表格不够填写可另行附页。六、纳入本市临床专项医疗技术的诊疗项目，应提供市卫生行政管理部门相应的批准文件复印件。七、应用相关大型医用设备的，应提供国家或本市卫生行政管理部门核发的大型医用设备配置许可证或上海市装备贵重医疗设备许可证等复印件。医疗机构名称法人代表医疗机构等级医务处（科）或医保办负责人联系电话项目开展科室名称独立开展起始时间科室负责人联系电话传真号码约定服务项目名称项目开展负责人技术职称/职务联系电话医疗机构意见 医疗机构（公章）：医疗机构负责人签字： 年 月 日专家评议意见签字： 年 月 日一、高压氧治疗科室人员基本情况（一）高压氧治疗专职医师配备情况：姓 名年龄技术职称/职务学历具有医用高压氧上岗证及参加培训等情况（二）高压氧治疗专职护士、工程技术人员配备人数，以及参加培训、获得医用高压氧上岗证等情况：二、设施设备配备情况：（一）高压氧舱设备配置情况设备名称型号数量（台）开始使用日期其他说明(是否具备过渡舱等)（提供相关设备配置批准文件以及使用证复印件）（二）医院急诊抢救、心肺复苏技术力量及高压氧科（室）急救装置配备等情况说明：三、质量控制与费用管理：（一）高压氧治疗质量管理规范制度的情况说明 （附上海市医疗机构设置、应用高压氧舱批准书和市质量技术监督局颁发的高压氧舱使用许可证、年检情况等复印件）：（二）费用控制管理措施及执行情况说明：（三）高压氧治疗及费用基本情况：年 份抢救治疗一般治疗其他说明人次总费用（元）人次总费用（元）2001年2002年20
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