鼓胀中西医结合诊疗规范2008[1]2.doc

鼓胀中西医诊疗方案【病名】一、 中医病名；鼓胀二、 西医病名：（各种原因）肝硬化失代偿期【中医诊断依据 】（全国高等医药院校教材5版） (一)本病相当中医于中医的“积聚”、“鼓胀”范畴。(二)腹内结块，或胀或痛。腹部臌胀如鼓，腹胀大，皮色苍黄，脉络暴露为特征。 【中医辨证分型】 (一)气滞湿阻 主证：腹胀按之不坚，胁下胀满或痛，纳差嗳气，食后作胀，小便短少，舌质淡、苔白腻，脉弦缓。 证候分析：因情肝气郁滞，脾运不健，湿阻中焦，浊气充塞，故腹胀不坚。肝失条达，络气痹阻，故胁下胀满疼痛。气滞中阻，脾胃运化失职，故食少易胀，嗳气不适。气壅湿阻，水道不利，故小便短少。苔白腻，脉弦缓为肝郁湿阻之象。 (二)肝脾血瘀： 主证：腹大坚满，脉络怒张，胁腹刺痛，面色黯黑，面颈胸臂有血痣，呈丝纹状，手掌赤痕，唇色紫褐，口渴不欲饮，大便黑，舌质紫红或有瘀斑，脉细涩。证候分析：瘀血阻于肝脾脉络之中，隧道不通，致水气内聚，故腹大坚满，脉络怒张，胁腹刺痛。瘀蕴阻下焦，病邪日深，入肾则面色黯黑，入血则面颈胸臂见血痔，手掌赤痕，唇色紫黯褐。水浊聚而不行，则口渴不欲饮。大便色黑，乃阴络之血外溢。舌质紫红或有紫斑，脉细涩，乃血瘀停之征。(三)脾肾阳虚： 主证：面色晦暗，神倦体怠，畏寒肢冷，胁肋胀痛，下肢浮肿，腹部胀满，按之不坚，便溏，舌质淡，苔薄自，脉弦细弱。 证候分析：由于脾之运化失职，清阳不升，水谷之精微不能输布以奉养他脏，浊阴不降，水湿不能转输以排泄体外，病延日久，肝脾日虚，进而累及肾脏亦虚，肾阳虚，无以温养脾土，使脾阳愈虚，而形成本证。脾肾阳气不足，阳气不能敷布于内外，故神倦体怠，畏寒肢冷。若水湿下注则下肢浮肿，肝失条达，阻于胁络，故见胁肋胀痛。脾胃不健，故面色晦暗。肝脾不和，气滞湿阻，水寒之气不行，故腹部胀满，按之不坚。肾阳不足，积液不行，故便溏。舌质淡，苔薄白，脉弦细弱，均为脾肾阳虚，内有瘀血之象。(四)肝肾阴虚： 主证：面色枯槁，消瘦乏力，两颧泛红，口干苦，心中烦燥，手足心热，低热持续，鼻衄齿衄，腹大胀满，小便黄短，大便干结或溏而不爽，舌质红绛，苔少或无，脉弦细数。 证候分析：病延日久，肝脾日虚，进而累及肾脏亦虚，肾阴虚，肝木亦少滋荣，而形成肝肾阴虚之鼓胀。脾胃中气衰败，脾主肌肉四肢，故见面色枯槁，消瘦乏力。肝胆互为表里，肝肾阴虚，则胆之虚火上炎，故两颧泛红，口干苦。肝火妄动，故心中烦燥。肝肾阴虚，阴虚生内热，故手足心热，低热持续。病久气血瘀阻，肝脾两伤，肝旺则无以藏血，脾虚则无以统血，可见鼻衄齿衄。肝肾阴虚体液不能输布，水液停聚于中下焦，血瘀不行，故腹大胀满，小便黄短，津液不能下润大肠，故大便干结。若水液停聚不行，也可出现便溏而不畅爽，舌质红绛，苔少或无，脉弦细数，是病在肝肾阴血亏损兼有内热之象。【西医诊断标准】：（全国高等学校教材内科学六版）(一) 肝硬化：1)有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史；2)有肝功减退能和门静脉高压症的临床表现；3)肝质地坚硬有结节感；4)肝功能试验常有阳性发现；5)肝活组织检查见假小叶形成。(二) 肝功能减退 临床表现：1)全身症状：营养状况较差、消瘦乏力、精神不振、严重者衰弱卧床、皮肤干枯、面色黝暗无光、不规则低热，夜盲、浮肿。2)消化道症状：食欲减退，厌食，恶心，呕吐，腹痛腹泻等。 3)出血倾向及贫血 ：皮肤紫癜，鼻、牙龈及胃肠道出血倾向。4)内分泌紊乱 男性睾丸萎缩、乳房发育、性欲减退、毛发脱落。女性月经不调，闭经不孕。面、颈、肩背、上胸部及上肢等上腔静脉引流区出现蜘蛛痣。 （三）门脉高压症： 1)侧肢循环建立和开放 2)脾脏肿大及脾亢。 3)腹水、胸水【中西医结合治疗方案】 中医治疗：中医治疗原则：1)气滞湿阻证以疏肝理气，行气散满为治则。2)肝脾血瘀证以活血化瘀，行气利水为治则。3)脾肾阳虚证以温补脾肾，化气行水为治则。4)肝肾阴虚证以滋养肝肾，凉血化瘀为治则。1)气滞湿阻证以疏肝理气，行气散满为治则。方用柔肝1号方加减： 柴胡15g 枳壳15g 赤勺15g 川芎15g 香附15g 郁金15g 青皮15g 丹参20g 茯苓15g 泽泻15g 内金15g 甘草15g 车前子20g（另包）2)肝脾血瘀证以活血化瘀，行气利水为治则。方用柔肝2号方加减： 柴胡15g 枳壳15g 赤勺15g 川芎15g 香附15g 郁金15g 青皮15g 丹参20g 茯苓15g 泽泻15g 内金15g 甘草15g 炙鳖甲15g当归15g 川楝15g 炙土鳖虫10g3)脾肾阳虚证以温补脾肾，化气行水为治则。方用柔肝3号方加减： 柴胡15g 枳壳15g 赤勺15g 川芎15g 香附15g 郁金15g 青皮15g 丹参20g 茯苓15g 泽泻15g 内金15g 甘草15g 附子15g 肉桂15g 干姜15g4)肝肾阴虚证以滋养肝肾，凉血化瘀为治则。方用柔肝4号方加减： 柴胡15g 枳壳15g 赤勺15g 川芎15g 香附15g 郁金15g 青皮15g 丹参20g 茯苓15g 泽泻15g 内金15g 甘草15g 知母15g 黄柏15g 熟地15g西医治疗：西医治疗原则：无特效治疗，早期诊断为关键，针对病因和加强一般治疗，缓解病情，延长代偿期。失代偿期对症治疗，改善肝功能，治疗并发症 (1)一般治疗1)休息：失代偿期患者，应以卧床休息为主。2)饮食：以高热量、高蛋白、维生素丰富，易于消化食物为宜。禁酒，禁用损害肝脏药物，避免粗糙、坚硬食物；有肝性脑病先兆时限制或禁食蛋白质摄入；有腹水时应食低盐或无盐饮食。(2)支持治疗 药物治疗：目前无特效药，常用的维生素和消化酶，水飞蓟素保护肝细胞膜；秋水仙碱抗炎症、抗纤维化。 (3)腹水的治疗： 1)限制水、钠的摄入： I 进水量，一般控制在1000ml日左右，有显著低钠血症者500ml。控制钠盐摄入量：500mg-800mg/d（氯化钠1.2-2.0g）,15gd，大约为正常饮食的110。 2)应用利尿剂：主要使用螺内酯和呋塞米，目前主张联用，提高疗效，减少电解质紊乱。剂量比100mg：40mg, 螺内酯 初始100mg/d，最大量400mg，利尿治疗以每天体重减轻0.5kg为宜。 3)放腹水加输注白蛋白。4)提高血浆胶体渗透压。5)腹水浓缩回输。 6)腹腔-颈静脉引流。 7)颈静脉肝内门体分流术。(4)门脉高压症手术治疗。(5)治疗并发症 。 【辨证施护】 肝郁脾虚1、取患侧卧位2、练气功、太极拳、以静心怡神3、戒烟酒、防恼怒、保持良好的身心状态肝郁血瘀1、避免劳累，保持充分睡眠2、观察面色、巩膜、肌肤、蜘蛛痣、肝掌、腹水、腹壁静脉曲张以及鼻龈衄血情况脾肾阳虚1、病室应向阳、注意保暖2、腹涨小便不利者，施以腹部热敷法，下肢浮肿甚者用葫芦瓢煎汤代茶饮，3、汤药宜浓煎饭前热服，食健脾益肾之品肝肾阴虚1、室内宜凉爽、清静2、注意观察出血倾向，如鼻衄、龈衄、黑便、皮肤瘀斑等及时处理3、出现肝昏迷，可用稀释醋液保留灌肠4、有齿衄、肝臭时，应加强口腔护理【难点分析】肝硬化患者常有黄疸，且部分患者黄疸难以消退，临床常用茵陈蒿汤，重用赤芍等活血化瘀药物，有时不但胆红素未能消退，转氨酶反迅速上升，治疗颇为棘手。中药清利肝胆湿热药加凉血化瘀药有良好的退黄作用。吴又可“退黄以大黄为专攻”，大黄有清热利胆通腑作用，能减少胆红素肠道再吸收，芒硝有利胆通腑退黄作用，保持稀软大便13次/日，减少胆红素肠肝循环，有利于退黄；无便秘者可用小剂量硝黄（如各35g）。【疗效判定标准】：辽宁省综合医院住院病人疾病诊断标准疗效评定标淮 (一)治