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文档简介

睡眠评估问卷尊贵的上宾：您好，请根据您最近1个月的睡眠情况，选择符合您近1个月实际睡眠情况。请真实回答以下问题！ 1、近1个月，晚上上床睡觉通常_点钟。2、近1个月，从上床到入睡通常需要_分钟。 3、近1个月，通常早上_点起床。 4、近1个月，每夜通常实际睡眠_小时(不等于卧床时间)。 下列问题请选择1个最适合您的答案。 5、近1个月 ，因下列情况影响睡眠而烦恼：a、入睡困难(30分钟内不能入睡)无 1次/周 1-2次/周 3次/周b、夜间易醒或早醒无 1次/周 1-2次/周 3次/周c、夜间去厕所无 1次/周 1-2次/周 3次/周d、呼吸不畅无 1次/周 1-2次/周 3次/周e、咳嗽或鼾声高无 1次/周 1-2次/周 3次/周f、感觉冷无 1次/周 1-2次/周 3次/周g、感觉热无 1次/周 1-2次/周 3次/周h、做恶梦无 1次/周 1-2次/周 3次/周i、疼痛不适无 1次/周 1-2次/周 3次/周j、其他影响睡眠的事情无 1次/周 1-2次/周 3次/周如果有，请说明：6、 近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量：很好 较好 较差 很差 7、 近1个月，您用药物催眠的情况：无 1次/周 1-2次/周 3次/周8、近1个月，您常感到困倦吗？ 无 1次/周 1-2次/周 3次/周 9、近1个月，您做事情的精力不足吗？没有 偶尔有 有时有 经常有以下为评估区，由专业评估人员为您填写。A睡眠质量 分B入睡时间 分C睡眠时间 分D睡眠效率 分E睡眠障碍 分F催眠药物 分G日间
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